老年新型冠状病毒肺炎临床特点及治疗

孙昀 孙伟 刘昂 曹利军 陈虎 单南冰 赵卉

(安徽医科大学第二附属医院重症医学科一病区，安徽 合肥 230601)

新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎(NCP)重型病例可引起多器官、系统功能损害，甚至导致病人死亡。老年人是重症NCP的高危人群〔1,2〕。本文拟分析老年NCP患者临床特点、总结治疗经验。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2020年1月21日至3月4日阜阳市第二人民医院收治的155例NCP患者的临床资料，平均年龄(41.95±15.34)岁。按年龄分为<60岁组(137例)和≥60岁组(18例)，病例均符合国家卫生健康委员会颁布的NCP诊疗方案(试行第六版)〔3〕中NCP诊断标准，即符合疑似病例诊断标准并具备病原学或血清学证据之一。 收集的临床资料包括患者一般资料(性别，年龄，基础疾病，并发疾病等)，流行病学资料，临床症状，实验室指标(血常规，炎症指标，生化指标等)，影像学表现及主要治疗干预措施等。

1.2统计学方法 采用SPSS22.0软件进行独立样本t检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1一般资料 <60岁组轻型8例，普通型107例，重型20例，危重型2例；≥60岁组普通型10例，重型6例，危重型2例。≥60岁组重型和危重型NCP所占比例显著高于<60岁组(P<0.001)。155例病例中有35例(22.58%)合并高血压、糖尿病等多种基础疾病，其中<60岁组24例(17.52%)；≥60岁组11例(61.11%)。≥60岁组合并高血压(P=0.000)及糖尿病比例(P=0.001)均明显高于<60岁组。≥60岁组同时有两种基础疾病者也明显多于<60岁组(P=0.000)。两组性别构成无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2流行病学史 <60岁组中流行病学接触史所占比例高于≥60岁组,但无统计学差异(P=0.125)。2020年2月1日后确诊者中<60岁组所占比例高于≥60岁组；但无统计学差异(P=0.180)。<60岁组出现症状距确诊的时间与≥60岁组比较显著更短(P=0.004)。见表1。

2.3临床资料 首发症状所占比例的比较中仅胸闷主诉有统计学差异，≥60岁组中更常见(P=0.028)。见表1。

两组入院时的生命体征〔除氧饱和度外(P<0.05)〕和入院CT检查阴影分布范围比较均无统计学差异(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料及临床资料比较〔n(%)〕

1)Fisher检验；表2同

入院第1天的实验室指标中，白细胞(WBC)正常或下降的NCP患者占95.48%(148例)，WBC升高占4.52%(7例)；淋巴细胞(LY)比例减少者占45.81%(71例)；指标高于正常值范围上限的包括C反应蛋白〔CRP，64.52%(100例)〕、 乳酸脱氢酶〔LDH，40.65%(63例)〕、 D-二聚体〔D-D，25.16%(39例)〕、 肌酸激酶〔CK，3.23%(5例)〕、谷丙转氨酶〔ALT，15.48%(24例)〕、谷草转氨酶〔AST，11.61%(18例)〕和白细胞介素(IL)-6〔69.03%(107例)〕等；155例入院时血肌酐(Cr)均正常，1例血尿素氮(BUN)高于正常。≥60岁组WBC计数、中性粒细胞(NE)水平显著更高(P=0.005)，而LY百分比值显著更低(P=0.000)，NE百分比显著更高(P=0.000)，炎症指标中≥60岁组CRP(P=0.058)和IL-6(P=0.093)均高于<60岁组，CK低于<60岁组，但尚不构成统计学差异(P=0.157)。见表2。

2.4治疗干预及预后指标 入院确诊后均抗病毒治疗：洛匹那韦利托那韦片(克立芝)，250 mg，2次/d；使用时间不超过12 d；17例应用克立芝出现腹胀、腹泻、恶心及呕吐等副作用后停用并加用阿比朵尔片，220 mg，3次/d；使用时间不超过10 d。抗病毒治疗至两次核酸检测阴性后停用。≥60岁组和<60岁组核酸转阴时间无统计学差异(P=0.397)。

治疗过程中有89例(57.42%)因WBC和(或)降钙素原(PCT)增高等使用抗细菌治疗，药物包括莫西沙星、哌拉西林-他唑巴坦及利奈唑胺等。≥60岁组和<60岁组比较无统计学差异(P=0.399)。

有44例(28.39%)使用糖皮质激素，重型/危重型病例中有24例(80.00%)使用，而轻型/普通型中占16.00%(20例)。其中26例使用甲泼尼龙40～80 mg/d，3～6 d。18例使用泼尼松片20～40 mg/d，3～5 d。使用指征包括氧合指数进行性下降、影像学肺部病灶明显增大及CRP、IL-6等炎症指标明显升高等。部分重型/危重型病例同时联合应用了丙种球蛋白，20～30 g/d，5 d。≥60岁组和<60岁组使用糖皮质激素(P=0.100)和丙种球蛋白(P=0.559)所占比例均无统计学差异。

当患者脉搏血氧饱和度经常规鼻导管氧疗后仍低于95%或出现呼吸频率增快时应用经鼻高流量湿化(HFNC)治疗，<60岁组和≥60岁组有统计学差异(P=0.012)。无患者应用无创机械通气，当HFNC不能缓解病情2 h以上时即行气管插管接呼吸机辅助呼吸。<60岁组和≥60岁组使用有创机械通气治疗比例及总住院时间无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组入院第1天实验室指标及治疗参数比较

3 讨 论

国家卫生健康委员会先后颁布的多版NCP诊疗方案中均指出老年人预后较差〔3〕。

NCP诱发的急性炎症因子风暴可导致多脏器功能损害从而加重病情；而糖尿病及高血压等是一种累及多系统、多器官的疾病，可导致机体血供和氧供不足、脏器代偿功能下降及免疫力损害等。中国疾病预防控制中心发布的迄今最大宗病例的NCP流行病学特征分析证实有并发症患者的病死率明显上升，合并糖尿病的粗死亡率为7.3%，高血压为6.0%〔1〕。因此，评估NCP病人病情严重程度时不仅应根据氧合指数、血氧饱和度及呼吸频率等指标来评估肺部及呼吸功能的状况，还应考虑到病人年龄、基础疾病等综合因素。NCP重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)〔4〕对重型NCP的标准做了补充，指出有以下情况亦按重型病例管理：肺部影像学显示在24～48 h病灶明显增加50%；年龄>60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病及免疫抑制人群等。

既往NCP相关报道均指出NCP主要的症状包括发热、咳嗽等〔1,2,5〕，与本组资料统计结果一致。2019-nCOV病毒除了损害肺导致病人缺氧以外，病毒及其诱发的炎症因子风暴还会对心肌造成损伤。而老年人合并多种基础疾病时，这种损伤带来的心肺功能损害无疑更大，严重时病人甚至会出现呼吸衰竭和心源性休克〔6〕。≥60岁组胸闷主诉所占的比重更高可能与上述因素有关。

LY减少是NCP的常见特征，2019-nCOV主要作用于LY，尤其T淋巴细胞；有研究提示LY减少可能是与疾病严重程度和死亡率相关的关键因素〔7〕。还有学者认为NE计数/LY计数(NLR)≥3.13是影响NCP重症发生的独立危险因素〔8〕。与本研究结果一致。由于老年人基础疾病多，脏器储备功能相对较差，包括肝肾功能等各项生化指标应较低龄组更差。

近来的一些文献和诊疗方案对克力芝抗2019-nCOV的效果存在质疑〔9〕，但本组单中心回顾性研究资料显示效果良好。需注意的是抗病毒药物应及早应用，并应关注其消化道不良反应及肝功能损害等副作用，必要时及时调整用药。本研究提示抗细菌治疗不应作为常规治疗，以避免产生细菌耐药和二重感染。2019-nCOV病毒感染导致机体免疫调节失控，炎症细胞因子过度释放，形成一系列自我放大的细胞因子激活级联反应。因此许多重症患者的IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症细胞因子水平显著增高〔10〕。糖皮质激素在此阶段可发挥一定的抗炎作用，减轻肺部炎性渗出，改善氧合指数。目前趋于一致的意见是短疗程，小剂量应用。部分重症病例辅以丙种球蛋白增强免疫。

本组病例实现了100%的治愈率，其中一个重要原因即注重对重症高危病例的预警识别从而有利于及时采取措施干预避免其重症化，而已经发展为重症的病例能得到及时针对性治疗。NCP病人很多到了重型甚至危重型阶段，呼吸频率及心率等并无明显增快，即所谓“静默性”呼吸衰竭。若仅以这些指标决定病人的呼吸支持力度，往往延误最佳治疗时机。通常在氧合指数低于300 mmHg时即应用HFNC治疗，而氧合指数降至150 mmHg以下时立即予以气管插管机械通气治疗。无创呼吸机的使用一方面较HFNC相比患者耐受性差，且不能充分镇静治疗，患者仍存在巨大的氧耗；另一方面，无创使用不当同样会对病人造成呼吸机相关性肺损伤〔11〕；另外患者频繁摘脱面罩、呛咳等易造成病毒播散；因此本组病例均未使用无创机械通气。老年人由于器官功能储备较差，更需及早辅以呼吸支持。

综上，在临床中应高度重视60岁以上人群，尤其合并基础疾病者。动态监测氧合指数及脏器功能指标变化，及时予以呼吸支持治疗。将重症干预措施关口前移是提高治愈率，降低病死率的关键举措。