腹腔镜手术对早中期直肠癌治疗效果及术后康复的影响

李德辉 李曰平 凌宗准

(1青岛市市立医院结直肠外科，山东 青岛 266199；2青岛市中心医院胃肠外科；3青岛市市立医院急诊外科)

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病主要受到生活方式和遗传等因素的影响〔1〕。目前针对直肠癌的医治方案有很多种，但仍以外科治疗为主要的手段，目前采用最多的是传统的开腹手术方式和腹腔镜手术，由于传统的开腹手术创伤性大和并发症较多，更多的患者愿意采用腹腔镜手术进行治疗〔2〕。本研究探讨腹腔镜治疗对早中期直肠癌治疗效果和术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1～12月青岛市市立医院就诊的早中期直肠癌患者100例，根据治疗方法分为观察组和对照组各50例。观察组男32例，女18例；年龄46～64岁，平均(52.3±8.3)岁；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例；对照组男35例，女15例；年龄43～65岁，平均(54.2±8.7)岁；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期12例。纳入标准：①术前经过病变组织活检确诊为直肠癌患者；②无腹腔内的广泛转移灶，无肿瘤引起的并发症。排除标准:①术前接受过放化疗治疗的患者；②直肠癌肿瘤已经有腹腔及盆腔的广泛转移；③病例资料不全的患者。两组一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 观察组采用腹腔镜手术治疗，首先进行术前的准备工作，对患者进行气管插管的复合麻醉，患者保证仰卧位和截石位置，依据术中暴露情况适当进行调整；调整腹压保持：12～14 mmHg，脐下缘进行气腹的建立，对腹内脏器肿瘤转移和腹膜转移进行观察，具体操作方法根据病灶位置进行确定，腹腔镜进入为5孔1个切口；手术的方式应该按照疾病分期和病灶的情况进行确定，其中46例直肠癌患者行 Dixon术，4 例行Miles术。术后对所有患者给予抗感染、营养支持治疗；对照组给予开腹手术进行治疗，对肿瘤所在的直肠组织进行分离、解剖和切除，消化道重建同观察组；两组均在术后接受4个月化疗。

1.3观察指标 (1)术中术后相关指标：手术时间、手术出血量、清初淋巴结数目、住院时间和术后肠道功能恢复时间。(2)术后并发症：感染、出血、血栓或肠梗阻等。(3)观察两组免疫应激血清指标：分别在术前和术后1 d对血清丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)进行检测，两个血清指标均抽取静脉血后进行离心后取血清进行检测，均采用酶联免疫吸附试验。(4)检测两组术后炎症指标：血象指标(中性粒细胞、淋巴细胞)、C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素(IL)-6进行检测，其中前两项血象指标采用迈瑞的全自动血球分析仪器进行检测，型号：5140；而后两项分别采用贝克曼全自动生化仪器5800进行检测。严格按照说明书进行操作。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中术后相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间和肠道恢复时间均显著少于对照组(P<0.05，P<0.001)；而两组清除淋巴结数目无显著差异(P>0.05)，见表1。

2.2两组术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率(4.00%；出血1例、感染1例)显著低于对照组(18.00%；出血2例、感染4例、血栓1例、肠梗阻2例；χ2=5.005，P=0.025)。

2.3两组应激指标比较 两组术后1 d MDA水平较术前显著升高，而SOD水平较术前显著降低(P<0.05)；观察组术后1 d MDA水平显著低于对照组，而SOD水平显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4两组血清炎症指标比较 两组术后1 d中性粒细胞含量、CRP和IL-6水平显著高于术前，而淋巴细胞含量显著低于术前(P<0.05,P<0.001)；两组术后1 d的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数和IL-6水平不存在显著性差异(P>0.05)，而CRP水平存在显著差异(P<0.001),见表2。

表1 两组术中和术后的相关指标情况

表2 两组应激指标及血清炎症指标对比

3 讨 论

目前，直肠癌的患病例数仅排在乳腺癌和肺癌之后，位列第三位。流行病学调查显示，近几年来中国直肠癌的发病率和死亡率一直居高不下，而且还处于上升的趋势，并且发病年龄逐渐年轻化〔3〕。有研究指出早中期及时治疗对改善直肠癌患者预后具有积极作用〔4〕。腹腔镜手术作为一种微创性手术近些年来在结直肠癌的治疗中得到了广泛应用，该治疗方法能在确保肿瘤完整切除的前提下，具有创伤小，恢复快，安全性高等优势，越来越受到结直肠癌患者和肛肠外科医生的青睐〔5〕。

本研究发现，采用腹腔镜手术能够通过腹腔镜设备进行视野放大，在高清视野下进行操作，对肿瘤的位置确定，可区分肿瘤组织及周围组织，暴露出开腹手术不易探及的解剖空间，使操作更加的精准，同时超声刀的止血作用能使整个操作过程更加简便，在操作中止血夹的使用，使组织离断和血管结扎更加的彻底，进而避免出血和创面渗血〔6〕。在缩短住院时间和恢复胃肠功能时间上腹腔镜手术具有明显的优势，胃肠道功能的恢复同手术的创伤程度、术中的操作时间和体内炎症和应激反应相关，在整个腹腔镜操作的过程中由于本身失血量较少，伤害较小，因而其住院时间和术后的胃肠道相对传统方法具有明显的优势〔7〕。本研究与戴刚等〔8〕的研究不一致。原因可能是以往认为微创手术对操作者的要求较大，复杂程度较大，所以需要更长的时间进行操作，但本研究中操作者具有一定的手术经验累积，能更加娴熟地进行本次手术，所以相应的时间相比于传统开腹组较少。

在直肠癌的早期并发症中常见的主要包括切口感染、肠梗阻、尿潴留等，分析本研究结果中腹腔镜组的切口感染率低的主要原因，可能是切口相对开腹组较小，愈合较快，术后的胃肠功能的恢复时间较短，能加快患者尽早进食和下床活动，有利于切口尽快愈合，同时创伤小，应激小，机体的免疫功能下降不明显，均能提高患者的抗感染能力〔9，10〕。肠梗阻主要与机体的手术过程中的机体损伤程度、腹内炎症程度和下床活动时间有关〔11〕。腹腔镜手术能保证手术部位的最小伤害，同时能最大限度降低体内炎症反应的发生〔12〕。

在整个手术过程中，手术的创伤会导致机体应激反应发生，MDA和SOD是机体应激反应的常见的两个指标。 MDA作为氧自由基与细胞膜内多价不饱和脂肪酸发生过氧化反应时释放产物，可作为衡量机体氧化应激反应和组织损伤的重要标志物〔13〕。SOD作为一种还原性物质，具有抗氧化的防御功能，通过对体内的自由基进行清除保证机体氧化和抗氧化平衡〔14〕。本研究发现，腹腔镜组的术后的两个指标波动相对传统开腹组的波动较小，主要与开腹组的手术创伤较大，同时氧化应激反应更大，导致脂质过氧化，会产生较多的MDA同时也会对SOD的体内含量进行一定的消耗〔15〕。本研究发现，炎性指标除了CRP指标腹腔镜组与传统开腹组有显著差异外，其他指标无显著的差异，体内的CRP一方面是炎症指标一方面也是应激反应指标，该指标的增加更能说明腹腔镜手术对机体的创伤较小，引起的应激反应较小。