超声引导下腹横肌平面阻滞在老年患者腹股沟疝修补术中的应用

李朝阳　黄志东　杨吉雄

【摘要】 目的：探討超声引导下腹横肌平面阻滞在老年患者腹股沟疝修补术中的应用。方法：选择2019年5月-2021年5月于广东医科大学附属第二医院进行治疗的腹股沟疝修补术老年患者80例作为研究对象，以随机数字表法分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组使用超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB），对照组使用硬膜外麻醉。比较两组的麻醉优良率、麻醉操作时间、麻醉费用、术后视觉模拟评分（VAS）、喉罩拔除时间、24 h镇痛泵按压次数以及不良反应发生情况。结果：观察组麻醉优良率97.50%（39/40）高于对照组的85.00%（34/40）（P<0.05）;观察组麻醉操作时间短于对照组（P<0.05），麻醉费用低于对照组（P<0.05）;与对照组比较，术后4、8、12及24 h观察组VAS评分均更低（P<0.05）;观察组喉罩拔除时间短于对照组（P<0.05），24 h镇痛泵按压次数显著少于对照组（P<0.05）;观察组不良反应发生率为12.50%，低于对照组的32.50%（P<0.05）。结论：在腹股沟疝修补术老年患者中使用超声引导下TAPB效果显著，可有效降低患者术后疼痛。

【关键词】 超声引导 腹横肌平面阻滞 镇痛效果 腹股沟疝修补术

Application of Ultrasound-guided Transverse Abdominal Muscle Plane Block in Inguinal Hernia Repair in Elderly Patients/LI Chaoyang， HUANG Zhidong， YANG Jixiong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the application of ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block in inguinal hernia repair in elderly patients. Method： A total of 80 cases of elderly patients undergoing inguinal hernia repair in the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University from May 2019 to May 2021 were selected as the study subjects， they were randomly divided into observation group （n=40） and control group （n=40）. The observation group was treated with ultrasound-guided transverse abdominal plane block （TAPB）， and the control group was treated with epidural anesthesia. The excellent and good rate of anesthesia， anesthesia operation time， anesthesia cost， postoperative visual analog score （VAS）， laryngeal mask extraction time， 24 h analgesic pump pressing times and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was 97.50% （39/40）， which was higher than 85.00% （34/40） in the control group （P<0.05）; the anesthesia operation time of the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）， and the anesthesia cost was lower than that of the control group （P<0.05）; compared with the control group， the VAS scores of the observation group were lower at 4， 8， 12 and 24 h after operation （P<0.05）; the removal time of laryngeal mask in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）， and the pressing times of analgesic pump in 24 h was significantly less than that in the control group （P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the observation group was 12.50%， lower than 32.50% in the control group （P<0.05）. Conclusion： In elderly patients undergoing inguinal hernia repair， ultrasound-guided TAPB has a significant effect and can effectively reduce postoperative pain.

[Key words] Ultrasound-guided Transversus abdominis plane block Analgesic effect Inguinal hernia repair

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.014

腹股沟疝指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出的包块，多发于老年人群，近年来，伴随我国人口老龄化，其发病率逐渐上升[1]。手术是治疗该病的主要手段，但该类手术常需要补片，补片常应用钛钉进行固定，给患者术后带来疼痛，以往多采用传统全身麻醉，但老年患者全身麻醉后易发生肺部感染，且术后镇痛效果不佳[2]。Rafi[3]最早提出局部麻醉药物注射在腹横肌与肌腹内斜肌之间的神经筋膜层可将前腹壁神经阻滞，则为腹横肌平面（TAP），对患者机体干扰小，并发症低，且不会发生尿潴留等优点，受到广大医师的关注。老年患者由于黄韧带钙化常导致穿刺困难，静脉镇痛因阿片类药物作用易出现呕吐、眩晕等，而伤口局部注射往往出现阻滞不全，镇痛效果差[4]。随着医疗技术的发展，局部神经阻滞麻醉应用腹股沟疝修补术增多，特别在超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）安全性好，成功率更高，已被广泛运用于临床手术中[5]。有研究显示，超声引导下TAPB能阻断前腹壁感觉神经，改善腹部手术围术期镇痛效果[6]。本研究旨在探讨超声引导下TAPB在老年患者腹股沟疝修补术中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月-2021年5月于广东医科大学附属第二医院进行治疗的腹股沟疝修补术老年患者80例进行研究。纳入标准：（1）与成人腹股沟疝诊疗指南中的规定相符[7];（2）无酰胺类局部麻醉药物过敏史;（3）意识清楚，生命体征平稳;（4）单侧腹股沟斜疝手术。排除标准：（1）穿刺点感染者;（2）合并肠梗阻者;（3）凝血功能障碍者;（4）严重认知、精神疾病、视听功能障碍;（5）患者腹股沟疝病情不稳定。将患者通过随机数字表法分为观察组与对照组，各40例。本研究经本院医学伦理委员会批准。研究对象均签订知情同意书。

1.2 方法 两组患者入室后均连接心电监护仪（生产厂家：广东深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：迈瑞PM-9000 Express），常规监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压、呼吸频率。对照组采用常规硬膜外麻醉，侧卧位行硬膜外穿刺置管，回抽无血后注入2%盐酸利多卡因（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12021134，规格：20 mL︰0.4 g）3 mL，5 min后经硬膜外导管注入0.5%甲磺酸罗哌卡因（生产厂家：安徽威尔曼制药有限公司，批准文号：国药准字H20061257，规格：10 mL︰甲磺酸罗哌卡因119.2 mg）

10 mL。观察组行超声引导下TAPB：彩色多普勒超声诊断仪为飞利浦IU22型，患者取平卧位，对穿刺点及周围皮肤消毒。经腋中线入路，将探头长轴垂直于腋前线置于髂嵴与肋弓之间，扫描腋前线与腋中线区域，清晰显示腹外、腹内斜肌和腹横肌。在超声探头内侧用神经刺激针并进针，回抽无血后，采用水分离技术，注入1～2 mL 0.9%氯化钠溶液，以形成一梭形液性暗区为穿刺成功，成功后在腋前线与腋中线间注入0.375%甲磺酸罗哌卡因30 mL，15 min后采用针刺法对切口周围5 cm范围内皮肤痛觉测试，针刺时视觉模拟评分（VAS）≤3分为阻滞效果满意，复合静脉麻醉后开始手术。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组患者麻醉效果。优：患者全程舒适，无疼痛感觉;良：患者轻度疼痛，给予小剂量静脉药物后可耐受;差：止痛效果差，麻醉方式必须更改才能完成手术[7]。优良=优+良。（2）比较两组麻醉操作时间、麻醉费用、视觉模拟评分法（VAS）、喉罩拔除时间、24 h镇痛泵按压次数。VAS评分范围0～10分，0分表示无痛;分值越高，疼痛感越强[8]。（3）比较治疗期间出现的不良反应。

1.4 统计学处理 以SPSS 24.0软件包处理，计量资料符合正态分布，用（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，不同时间点比较行重复测量方差分析，以率（%）表示计数资料，行χ验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组40例，男37例，女3例;年龄65～87岁，平均（73.45±4.89）岁;美国麻醉师协会分级：Ⅰ级20例、Ⅱ级10例、Ⅲ级10例;体重指数20～26 kg/m，平均（22.13±1.14）kg/m。对照组40例，男39例，女1例;年龄66～86岁，平均（73.42±4.81）岁;美国麻醉师协会分级：Ⅰ级21例、Ⅱ级9例、Ⅲ级10例;体重指数21～26 kg/m2，平均（22.45±1.11）kg/m。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果比较 观察组优良率97.50%（39/40）高于对照組的85.00%（34/40）（χ=3.914，P=0.048），见表1。

2.3 两组麻醉操作时间、麻醉费用比较 观察组麻醉操作时间短于对照组（P<0.05），麻醉费用明显低于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后不同时间点VAS评分比较 术后4、8、12及24 h，两组VAS评分呈先升高后降低趋势（P<0.05）;术后4、8、12及24 h观察组VAS评分均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组喉罩拔除时间、24 h镇痛泵按压次数比较 观察组喉罩拔除时间短于对照组（P<0.05），24 h镇痛泵按压次数显著少于对照组（P<0.05），见表4。

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为12.50%，显著低于对照组的32.50%（χ=4.588，P=0.032），见表5。

3 讨论

腹股沟疝修补术术中固定补片的钛钉对腹膜的直接刺激作用，导致术后疼痛。临床常以椎管内和全身麻醉作为老年腹股沟疝修补术的麻醉方式，但患者年龄较大常存在脊柱退行性病变，麻醉较为困难[9]。老年患者多伴有器官功能减退，并且难以耐受血流动力学变化，因此老年患者的治疗应确保围术期安全，麻醉要求更高[10]。

超声引导下TAPB是一种新兴阻滞技术，通过在腹横肌筋膜注入麻醉药物将前腹壁手术创伤性刺激阻断，从而控制中枢、外周神经敏化的形成，起良好的镇痛效果[11]。随着超声技术的发展，TAPB与超声技术结合能对麻醉部位进行准确、清晰的定位，提高阻滞成功率，同时减少并发症[12]。研究显示，由于髂腹下和髂腹股沟神经相伴行，采用进入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横肌平面阻滞，位置固定，多普勒易识别，因此超声引导下TAPB被广泛运用外科手术中[13]。本研究将超声引导下TAPB与硬膜外麻醉两种方法对腹股沟疝修补术后镇痛效果进行对比，结果发现，超声引导下TAPB优良率高于对照组患者（P<0.05），且不良反应发生率显著低于对照组的患者（P<0.05）。有研究显示，超声引导下TAPB能清晰分辨肌肉、血管、神经等结构，观察到注射麻醉药物后的情况，降低患者的并发症[14]。分析其原因可能是因为超声引导下TAPB可显示腹壁肌肉结构，有效避免穿刺位置不准确，提高麻醉效果，同时由于镇痛效果好，可避免因疼痛而发生的苏醒期躁动，减少术后使用镇痛药物，不良反应恶心呕吐等间接减少。

有研究发现，TAPB是局部麻醉技术，可镇痛腹壁肌肉、皮肤[15]。VAS评分已被临床广泛运用于疼痛的评估，本研究中，观察组麻醉操作时间短于对照组，麻醉费用明显低于对照组（P<0.05），且术后4、8、12及24 h观察组VAS评分均显著低于对照组（P<0.05），提示，超声引导下TAPB可减少腹股沟疝修补术患者的手术时间，阻滞腹部神经传导，术后疼痛降低，有利于患者恢复。Armijo等[16]研究也显示，超声引导下TAPB在腹腔镜直视下进行修补，手术定位准确，视野清晰，手术切口小，术后患者切口疼痛程度轻。与本研究结果相似。分析其原因可能是因为超声引导下TAPB，在B超界面下，腹外及腹内斜肌、腹横肌、腹膜结构模可清楚地分辨，使针尖达到腹内斜肌及腹横肌间，并注射局部麻醉药物，确保其在平面内扩散，镇痛效果良好，从而降低患者疼痛感[17]。本次研究中，观察组患者喉罩拔除时间短于对照组，24 h镇痛泵按压次数显著少于对照组（P<0.05），分析其原因可能是腹股沟区域的感觉由生殖股、髂腹下、髂腹股3条神经共同支配，而其来源的脊神经于腹横肌平面共同走行，麻醉药物从腹横肌平面注射可阻断对应的疼痛传导通路，镇痛作用产生，故减少镇痛泵按压次数，早期没有超声引导下的神经阻滞操作是根据体表定位、个人经验进行，盲目性大[18-19]，因此，常发生的并发症较严重，如穿破膀胱、局部血肿、肠管等。近年来，在超声引导下的TAPB，能够分辨血管、神经、肌肉等，穿刺实时进行，局部麻醉药物注射后的扩散情况明显可见，从而减少不良反应。

综上所述，在腹股沟疝修补术老年患者中使用超声引导下TAPB镇痛效果良好，具有较少的不良反应，易于患者恢复。

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（收稿日期：2021-12-20） （本文编辑：占汇娟）