钛制弹性髓内钉内固定术治疗中段胫骨创伤性骨折患儿的临床效果及对术后康复的影响

汪鑫，王芳琳

（1.成都市第七人民医院 骨科，四川 成都 610213；2.四川省民政康复医院 康复科，四川 成都 610042）

胫骨创伤性骨折是临床常见、多发骨折类型。全国统计数据显示，胫骨创伤性骨折约占全身骨折的24.8%，且近年来随着现代化机械的广泛应用，胫骨创伤性骨折发生率呈逐渐上升趋势[1-2]。虽然病情较轻的胫骨创伤性骨折可采用保守手法正位治疗，但随着人们生活节奏的加快，临床治疗效果及预后均有了越来越多的需求[3]。因此，手术治疗胫骨创伤性骨折越来越受到患者和医师的推崇。目前，胫骨创伤性骨折的治疗方案较多，包括石膏、绑带、夹板等外固定方案，也包括髓内钉、内置钢板等内固定方案[4-5]。虽然外固定方案在治疗中具有无创优势，但由于胫骨创伤性骨折患儿多为开放性的骨折，大都伴有血管损伤及骨折损伤带来的神经功能损伤，因此髓内钉、内置钢板等内固定手术治疗方案是最佳选择[6]。在髓内钉内固定术方案中，钛制弹性髓内钉内固定术代表了这种固定方案的前沿技术，但其在临床应用中的疗效和安全性尚缺少深入探讨，内固定方案的选择成为胫骨创伤性骨折临床治疗中的研究热点[7]。本研究以中段胫骨创伤性骨折患儿为研究对象，通过对比分析，探讨钛制弹性髓内钉内固定术治疗中段胫骨创伤性骨折患儿的临床效果及其对术后康复的影响，为临床治疗中段胫骨骨折提供有效的理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年1月成都市第七人民医院91例中段胫骨创伤性骨折行骨折修复手术患儿为研究对象。采用随机分组分为传统内固定组（45例，复位锁定加压钢板内固定术）和弹性髓内钉组（46例，钛制弹性髓内钉内固术）。诊断标准[8]：有严重外力伤（如重物打击、踢伤、撞击、高空坠落、车祸伤），且胫骨成角畸形或典型骨摩擦症。纳入标准：①所有患儿均经X射线检查并符合创伤性胫骨骨折诊断标准；②年龄4～12岁；③术后随访（至少6个月）资料齐全，同时了解临床试验方案的病例。排除标准：①排除合并血液系统、消化系统、器质性等系统疾病；②排除既往恶性肿瘤史（尤其是消化系统恶性肿瘤史）；③排除有开发性骨折、陈旧性骨折及病理性骨折史。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。传统内固定组和弹性髓内钉组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 传统内固定组和弹性髓内钉组基线资料比较

1.2 治疗方法

传统内固定组行切开复位锁定加压钢板内固定：首先以胫骨前外侧为手术入路，然后做切口，清除骨折小碎片，保留较大骨折碎片，并选择合适的加锁加压钢板，用3～5枚锁定螺钉做好固定，若骨折碎片移位较远且较大，可单端采用拉力螺钉固定，术后做好引流处理。

弹性髓内钉组行钛制弹性髓内钉内固定术：切开入路及复位方法同传统内固定组，采用带锁钛制弹性髓内钉进行内固定。做好患者手术入路、韧带分离后，运用C臂X射线机透视确认髓内钉固定位置，逐级扩髓后沿导针植入弹性髓内钉。术后给予抬高患肢消肿治疗，24 h后可进行主动股四头肌、腓肠肌等下肢肌肉的伸长、收缩锻炼，术后3 d开始采用膝关节运动仪对患膝进行锻炼。根据骨折具体情况指导负重锻炼，于术后3～6周开始扶拐（双拐）的部分负重。

1.3 观察指标

手术时间、术中失血量[失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BV/Hct术前]、住院时间、骨折线消失时间、骨骼愈合时间、骨痂生长情况、骨折修复效果，以及不良反应或并发症发生情况。手术时间、术中失血量、住院时间、骨折线消失时间、骨骼愈合时间以患者术中数据统计或术后随访数据统计为准，其中术中失血量以术前、术后吸血纱布（或棉球）的重量差值换算，骨折线消失时间、骨骼愈合时间以术后X射线正侧位片显示为准。骨延迟愈合判定标准为[9]：术后6个月后骨折线仍清晰可见则判定为骨延迟愈合。骨折修复效果评分标准[10]：骨折愈合时间≤4个月，关节活动正常，无疼痛感，步态正常为优秀；骨折愈合4～6个月，膝关节活动良好，但踝关节活动范围和旋转受限为良好；骨折愈合时间＞6个月，膝关节活动良好，但踝关节活动范围和旋转受限，且肢体短缩为尚可。骨折1年内不愈合，踝关节活动范围和旋转等严重受限，肢体短缩明显为差。骨痂生长评价采用中华骨科学会骨创伤分会X射线片骨痂生长评定标准[11]：骨折部位断端边缘趋向骨膜但无任何骨痂显示计1分；骨折部位断端边缘X射线片稍见模糊，骨膜反应浅淡，少量骨痂呈现，骨折部位边缘不整齐计2分；骨折部位断端边缘X射线片仍然可见但接近消失，骨痂大量形成计3分；骨折部位断端边缘X射线片不可见，骨痂填满骨折部位，且与连接端骨皮质相互连接计4分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿骨折修复效果比较

两组患儿骨折修复优良率比较，差异有统计学意义（χ2=4.655，P=0.031），弹性髓内钉组的优良率（89.13%）高于传统内固定组（71.11%）。见表2。典型病例见图1、2。

图1 患儿男性，8岁，左腿胫骨中段创伤性骨折

表2 传统内固定组和弹性髓内钉组的骨折修复效果比较 例（%）

2.2 两组患儿临床疗效观察指标比较

两组患儿手术时间、住院时间、骨折线消失时间、骨骼愈合时间、术中失血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），弹性髓内钉组的手术时间、住院时间、骨折线消失时间、骨骼愈合时间短于传统内固定组，术中失血量少于传统内固定组。见表3。

表3 传统内固定组和弹性髓内钉组的临床疗效观察指标（±s）

表3 传统内固定组和弹性髓内钉组的临床疗效观察指标（±s）

组别传统内固定组弹性髓内钉组t值P值n 45 46手术时间/min 91.25±12.56 67.58±10.21 9.874 0.000住院时间/d 16.71±3.12 13.57±2.87 4.998 0.000骨折线消失时间/周12.06±2.75 9.32±1.21 6.175 0.000骨骼愈合时间/周13.21±3.21 10.87±2.34 3.980 0.000术中失血量/mL 231.56±34.58 147.41±21.86 13.908 0.000

2.3 两组患儿骨痂生长情况比较

两组术后1个月、3个月、6个月的骨痂生长情况比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的骨痂生长情况评分有差异（F=25.370，P=0.000）。②两组的骨痂生长情况评分有差异（F=19.058，P=0.000），弹性髓内钉组骨痂生长情况评分较传统内固定组高，恢复情况较好。③两组的骨痂生长情况评分变化趋势有差异（F=17.116，P=0.000）。见表4。

表4 传统内固定组和弹性髓内钉组的骨痂生长情况评价（±s）

表4 传统内固定组和弹性髓内钉组的骨痂生长情况评价（±s）

表5 传统内固定组和弹性髓内钉组的不良反应及并发症总发生率比较 例（%）组别传统内固定组弹性髓内钉组χ2值P值n 45 46关节障碍1（2.22）0（0.00）1.034 0.309畸形愈合2（4.44）1（2.17）0.368 0.544固定松动2（4.44）1（2.17）0.368 0.544断钉断板1（2.22）0（0.00）1.034 0.309骨不连2（4.44）0（0.00）2.090 0.148术后感染2（4.44）1（2.17）0.368 0.544总发生率10（22.22）3（6.52）4.579 0.032组别传统内固定组弹性髓内钉组n 45 46术后1个月0.32±0.13 0.64±0.19术后3个月0.83±0.27 1.20±0.47术后6个月1.50±0.48 2.79±0.63

2.4 两组不良反应和并发症总发生率比较

两组不良反应和并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），弹性髓内钉组的不良反应和并发症总发生率（6.52%）低于传统内固定组（22.22%）。见表5。

图2 患儿男性，11岁，右腿胫骨中段创伤性骨折

3 讨论

胫骨骨折是临床常见骨折类型，该类型骨折治疗方案较多。无明显骨干位移的骨折采用石膏、绑带、夹板等外固定方案就可收到满意的临床疗效，但外固定方案需要患者长时间的静养而且极易出现骨折对位线欠佳，导致骨折畸形愈合，因此大多数胫骨骨折，尤其是胫骨创伤性骨折需要手术治疗[12-13]。由于胫骨为人体的负重型骨，所受到的力包括轴向引力、扭矩力及弯矩力，而骨折内固定方案对置入材料的抗弯、抗旋转等均有较高要求，需要与胫骨骨折的骨折愈合需求参数相吻合[14]。同时由于手术治疗胫骨创伤性骨折的根本目的在于通过合理的复位技术对患部进行牢固的固定，以便患者尽可能早、尽可能好地恢复，因此对于明显胫骨位移的胫骨创伤性骨折患儿，内固定方案是临床治疗的首选[15-16]。

韩俊柱等[17]认为在治疗安全性方面，髓内钉固定方案在关节疼痛发生率、愈合不良率、再次手术率等方面均低于加压钢板内固定治疗方案；但亦有研究[18-19]认为髓内钉固定方案与加压钢板内固定治疗方案相比在关节疼痛发生率、愈合不良率、再次手术率等方面无差异。陈庆华等[20]认为在疗效方面，加压钢板内固定方案是比较可靠的治疗方法，其优点在于骨折可达到解剖复位，与髓内钉固定方案相比具有骨折愈合率相对较高的优点；但较多研究[21-22]认为髓内钉固定方案更具优势，有利于避免患者血管损伤，保护神经功能，可最大程度地保护骨断端及其周围的血供，从而为骨折愈合提供良好的愈合环境，降低并发症的发生率。本研究中钛制弹性髓内钉内固定方案与切开复位锁定加压钢板固定方案在胫骨干骨折临床治疗中的临床疗效有差异，弹性髓内钉组的手术时间、住院时间、骨折线消失时间、骨骼愈合时间短于传统内固定组，术中失血量少于传统内固定组；且弹性髓内钉组的骨折修复优良率和骨痂生长情况显著优于传统内固定组。提示，钛制弹性髓内钉内固定方案与切开复位锁定加压钢板固定方案比较，具有手术时间短，术中失血量少，术后恢复快等优势。髓内钉固定方案具有轴心固定稳定、遮挡效应小、骨膜剥离少、神经血管损伤少等优点，但也有因手术操作不当，对术后关节功能影响较大，术中操作复杂，难以在基层医院推广等缺点[23-24]。而内置钢板固定方案具有可有效控制旋转、分离、成角骨折移位，对邻近关节损伤较少等优点。但钢板内固定具有潜在神经血管损伤的风险，而且极易发生深部感染，同时钢板内固定对于骨质不理想患者容易固定失败[25]。SUKSATHIEN等[26]研究虽未证实上述结果，但其研究表明钛制弹性髓内钉内固定方案的治疗有效率为93.8%，而切开复位锁定加压钢板固定方案的治疗有效率为79.2%，该研究结果对本研究的结果是一个有效的佐证。本研究结果还证实，弹性髓内钉组术后不良反应和并发症的总发生率明显低于传统内固定组，提示钛制弹性髓内钉内固定方案与切开复位锁定加压钢板固定方案比较，具有术后不良反应和并发症少的优势，因此前者在胫骨创伤性骨折临床治疗中更具有安全性。

综上所述，钛制弹性髓内钉内固定方案是胫骨创伤性骨折患儿骨折复位的有效治疗方案，与切开复位锁定加压钢板固定方案比较，具有手术时间短，术中失血量少，术后恢复快，术后不良反应和并发症少等优势，钛制弹性髓内钉内固定方案值得在胫骨创伤性骨折患儿临床治疗中推广。