影响健康养老产业政府与社会资本合作（PPP）项目的关键风险因素研究

■ 马崇森 姜仁晋 田少卫 马可心

1.北部湾大学建筑工程学院 钦州市 535011

2.吉林建筑大学经济管理学院 长春市 130118

3.东南大学土木工程学院 南京市 211189

0 引言

改革开放以来，我国的经济发展日新月异，众多的人口是我国经济发展的重要基础。但是随着我国人口老龄化问题的不断突出，都在预示着我国“人口红利”已经成为了过去。在这样的背景下，健康养老产业作为新兴产业引起了人们的关注。2020年世界各国爆发了新冠肺炎，在给我国经济造成巨大影响的同时，也进一步促进了人们对于健康相关产业的思考与需求。

目前，随着我国老龄化程度的不断加深，我国逐渐步入了老龄化社会。即使在2015年全面开放二胎生育政策后，我国新增人口仍逐年下降。根据公安部于2月发布的数据，2020年登记新生儿仅1003 万，相较2019年的1465 万同比下降15%。[1]可以预计，由于新生儿的不断减少，我国的老龄化现象在未来的一段时间内较难得到缓解。

因此，可以遇见在未来的中国，健康养老产业有着很大的发展潜力。但是，许多从事健康养老产业的企业在发展中过度依靠政府支持，财政部于2016年提出规范项目补贴，实施“以奖代补”等政策。但这些政策并未完全解决以上问题。

王海霞认为在健康产业中引入政府与社会资本合作（Public-Private Partnership, PPP）模式可以很好的减轻政府的经济压力，并且能够有效的弥补政府在诸多方面的不足，如医疗，养老，医药等方面，从而达到为人民提供更优质服务的目的。[2]

蔡明秀指出我国在PPP 项目实施过程中存在着许多问题，例如风险分担不合理，投资效率较低，主要依靠补贴维持项目，实现“物有所值”的项目较少等问题。[3]PPP 项目的这些特点也间接带来了健康产业项目后期运营困难，项目社会评价不高的问题。究其原因，是健康养老产业PPP 项目过度重视项目的实施过程，对于项目的评价及运营重视不够，缺少对项目各影响因素的分析。使得项目不能达到预期，发挥应有的作用。

成秋娴指出美国是较早采用PPP 模式进入养老健康产业的国家，并认为PPP 模式的引入，长期的解决了美国的健康养老问题。[4]黄佳认为新加坡将PPP 模式引入养老健康产业既满足了社会老年人的多样化健康养老需求,也使政府得以更有效的为国民服务。[5]

因此，对健康养老产业PPP 项目的关键风险进行有效管理可以提升项目的运营效率，实现“物有所值”。

薛朝改建立了以项目投入，风险成本和效益为基础的PPP 项目风险评价体系；[6]王志刚在风险评价过程中引入了实物期权理论；[7]张旭斌建立了层次分析法为基础的PPP项目风险评价模型。[8]

Marle 指出PPP 项目个风险因素间的作用机制是复杂且充满变化的；[9]Doloi 认为PPP 项目可能出现时间、成本等风险因素[10]；Chan 对PPP 项目的风险进行了总结，提出了37 个风险种类；[11]Sulafa 提出了清晰、适宜，可管理的PPP项目3大风险分配原则。[12]

通过对近10年的研究文献进行分析，可以发现虽然研究角度和研究内容各异，但是主要都集中在PPP 模式如何在养老健康产业中进行应用，以及应用可能带来的优势。对于PPP 模式下的养老健康产业各风险主要影响因素对项目对影响大小以及如何应对研究较少。

为了充分发挥PPP 模式的成效，促进我国健康养老产业的发展。本研究立足于我国PPP 模式在健康产业的发展现状和相关的理论，对影响PPP 模式在健康养老产业发展的影响因素进行了研究。

此外，在现有的研究成果中，对于健康养老产业PPP项目风险的研究及应对方式并不常见，并且缺乏对风险因素之间关系和影响的研究内容。

本研究在文献阅读和专家访谈的基础上，确定了8个维度22个风险因素，并采用SPSS AU软件对健康养老产业各风险因素对项目整体风险的影响路径进行研究。

1 理论基础

1.1 PPP模式

1.1.1 PPP模式的基本概念

PPP模式是指政府与社会组织之间为了共同建设基础设施,或是为了提供基本公共服务,以契约明确双方的权利和义务,彼此间形成一种伙伴合作关系,对项目进行建设运营的模式。

1.1.2 PPP项目在中国的发展

中国现代意义上的PPP 模式是从2014年开始的，到2021年已经发展到第三代。[13]

第一代的PPP 模式主要借鉴了英国的PFI模式。在PFI 模式看来，PPP 的本质是政府购买服务，是采购公共服务创新的一种方式。采用第一代PPP 模式的目的主要在于解决财政资金使用的效率问题。他强调政府部门使用财政资金要“物有所值”，是注重资金的“PPP”。第一代PPP 所提倡的进行物有所值评价，财政承受能力的论证等，对于PPP 模式在中国的推广及落地有着非常重要的作用。但是，过度重视资金也使得它存在着一定的弱点，在某些情况下阻碍了我国PPP 的创新及进一步发展。

第二代的PPP模式强调把PPP作为提升经济发展投资效率和质量的工具，相较于第一代PPP 它把关注的重点从项目本身，转移到了对经济发展的关注上。强调通过投融资体制的改革，建立市场化的投资回报机制，充分发挥PPP 的优势。第二代PPP 的应用范围大于第一代，但如果改革没有达到预期，市场化运作的机制不健全，也会使得项目难以健康发展。

第三代PPP又称为以人为本模式。更加强调PPP对人的价值以及把PPP 作为项目可持续发展的工具。通过PPP 模式来平衡效率和公平，而不单单把他作为一种。按照联合国欧洲经济委员会专家的理解，要改变传统的在发达国家使用的强调资金价值的公共采购PPP模式，更加强调关注减贫、气候变化、女性赋权等内涵的以人为本PPP。按照联合国欧洲经济委员会专家的理解，要改变传统的在发达国家使用的强调资金价值的公共采购PPP 模式，更加强调关注减贫、气候变化、女性赋权等内涵的以人为本PPP。

1.2 健康养老产业

健康产业是建立在健康观念之上，与健康直接或间接相关的产业体系。[14]

健康产业包含着医疗，医药，卫生，康养等多方面的内容。Bernd 认为健康产业是所有践行了“积极生活方式”后，提供的产品与相关的服务。

随着我国经济的不断发展，人们健康意识的增加，健康养老产业的需求也越来越旺盛。健康养老产业也被认为是信息产业后的另一个万亿美元的产业。[6]与其他的产业相比，健康产业所提供的产品，受不同区域人群疾病谱及医疗卫生制度的影响。因此，在发展上与其他产业相差较大。对于健康产业的重要组成部分健康养老产业而言，受我国传统的居家养老思想的影响，健康养老产业的运营上也存在着一定的困难。

截至2021年2月，我国健康养老PPP 入库项目共354 个，总投资额2563 亿元。落地项目主要分布在一下3 个领域：医养结合产业，养老产业及养老公寓类项目。其中养老产业占据比例最大。在项目运作层面，健康养老产业PPP 项目主要以BOT 方式为主，社会资本方主要通过使用者付费和可行性缺口补助实现资本的回收及盈利。根据国家养老体系建设指标的数据，养老服务中政府运营床位不超过50%。这也为该产业带来了较大的发展空间。同时，健康养老产业除了为消费者提供基础的养老服务外，还需要对消费者提供适当的医疗服务。因此，在健康养老产业领域，如何对项目进行管理与运营尤为重要。

1.3 健康产业PPP模式

1.3.1 健康养老产业PPP模式的主要形式

国务院相关文件指出，在公共服务领域推广PPP 模式，是转变政府职能、激发市场活力、打造经济增长点的重要措施。目前，我国的健康产业PPP 模式主要有以下4种形式：

（1）全产业链PPP 模式：即政府只对项目提供运营补贴或一次性补助，其余的工作、服务内容均由社会资本分负责。该运营模式可以充分发挥私人资本方及市场经济的优势，刺激私人资本分的积极性。但不利于政府的监督管理。

（2）购买服务PPP 模式：即由政府负责设施的建设，将相关的运营服务委托与具有相关经验及资质的社会资本方，由社会资本方提供符合要求的服务。在这种运营模式下，政府可以选取最符合要求的社会资本方，社会资本方仅承担项目运营层面的风险，可以有效提升社会资本方的参与积极性。

（3）溢价补回PPP 模式：即政府方向社会资本方提供低价或无偿土地进行建设，社会资本方通过提供具有差异性的服务。以高净值服务群体获得的利润，向较低/无支付能力的服务群体进行补贴。从而提供具有差异化，全群体覆盖的服务。

（4）建设PPP 模式：即社会资本方仅提供建设或设备维护服务，由政府方提供运营服务。项目的使用方及运营方实际为政府部门。在这种模式下，社会资本方对于项目的参与度弱，较难调动社会资本方的积极性。

1.3.2 健康养老产业产业PPP与传统PPP模式的异同

健康养老产业具有前期投入大，项目运营期长，项目运营对专业水平要求高等问题，引入PPP 模式之后，相较传统运营方式，风险更多，也更难实现项目的可持续发展。同时，PPP模式通常应用于基础设施建设行业，在其他行业的应用较少。与基础建设行业相比，健康产业PPP模式主要有以下不同：

（1）对运营水平要求高：与传统的PPP 模式相比，健康养老产业的主要盈利人群为高净值的中老年群体，该部分消费者对于服务质量要求高。且养老健康产业相较于其它领域PPP 项目，主要的盈利来自于使用者付费，项目盈利对消费者的满意程度敏感度更高。同时，项目涉及医疗，康养类服务，需要更多的专业性服务人员。因此，需要社会资本方具有更高的管理运营水平。

（2）公益性与服务性相结合：在健康产业应用PPP模式是十分有必要的。但并不是所有的健康产业项目都适合应用PPP 模式，PPP 模式是政府用来为人民提供公共基础服务的一种融资手段。因此，对于高端医疗项目及一些非必须性的疗养服务，并不适用PPP 模式。同时，健康养老产业作为政府的民生保障服务的重要组成部分，在建设运营过程中，需要充分考虑到我国目前城乡发展不均衡，部分老年人支付能力较弱等问题。在确保被保障群体获得应有的保障前提下，确保社会资本方获得与风险相对应的收益。在运营过程中，要将项目的公益性与服务性结合起来，既不能只强调公益性，忽视社会资本方的利润，也不能只重视服务性，单方面的追求高利润。只有将公益性与服务性相结合，才能确保健康养老PPP项目的可持续发展。

1.3.3 健康养老产业PPP模式的必要性

（1）提升服务水平，降低供需矛盾：我国老龄化的加深及社会经济的发展，为我国健康养老服务需求及服务种类的不断增加提供了客观基础。虽然健康养老产业的内容仍在不断扩展，但不论产业如何发展，养老健康产业都需要依托一定的硬件设施。为了尽快满足社会的需求，需要确保养老健康产业有稳定的资金进行投资建设。PPP 模式可以充分发挥政府资本的杠杆效应，撬动社会资金，有效的弥补政府财政资金在投资建设上的不足，减少财政压力。同时，引入优质的社会资本方，不仅可以提升服务的供给量，同时也可以为消费群体提供更有质量的服务。

（2）有效控制风险，提升项目效益：传统的养老项目较大的前期投入与较长的投资回收期，为项目的运营带来了诸多风险。同时由于项目对于运营期的运营情况要求较高，也导致了项目较难扩大规模。在健康养老产业中引入PPP 模式，可以有效的分散风险，实现政府和社会资本方之间的风险共担，利益共享。有助于推动项目的良好有序发展。

1.3.4 健康养老产业PPP模式的主要问题

（1）项目运作、营收方式单一：在已建的健康养老产业PPP 项目中，采取BOT 和BOO 模式进行建设的项目占9成以上[15]。在回报方式上超过70%的项目采用使用者付费。在实际运营过程中，并没有充分发挥PPP 模式的优势，反而呈现了将政府的财政压力向消费者转移的趋势。

（2）产业分布不均衡：健康养老产业PPP 项目投资主要集中在康养产业园区，养老地产等利润较高的产业。对于保障性的基础性养老公寓，社区性养老服务大多停留在预想阶段，落地项目极少。

在健康养老产业中应用PPP 模式具有较大的优势的同时，也存在着较大的风险。因此，对该类型项目的风险进行研究具有一定的理论价值及实践价值。

2 定量分析

2.1 健康养老产业PPP项目关键风险识别

2.1.1 数据收集

本研究的数据收集主要通过对以往文献的分析、财政部社会和资本合作中心的数据进行整理分析、专家访谈等方法进行。本研究首先对我国PPP 项目中存在的风险进行了分析，并在此基础上，进行具有针对性的研究。

2.1.2 问卷设计

为了对PPP 模式在健康养老产业中应用的风险进行一定的研究，本研究首先对我国2000～2020年已有的典型PPP项目风险进行了一定的统计以及研究。（表1）

表1 项目相关风险来源及影响分析表

中国的健康养老产业尚处于起步阶段。为了促进健康养老产业的健康有序发展，在得到政府支持的前提下，还需要寻求新的合作模式，如：在健康养老产业的营运中引入私人资本。但健康养老产业所提供的服务相较于基础设施建设而言，较难建立一个完善合理的评价体系。因此，采用PPP 模式经营的健康养老项目要想取得成功需要建立在有效管控风险之上。

本研究在对以往PPP 项目风险进行分析的基础上，通过多轮专家访谈，并结合健康养老产业项目自身的特点，得到8 个维度23 个因子。并将通过这些因子对PPP模式在健康养老产业中应用的风险进行分析。（表2）

表2 健康养老产业PPP项目风险因素表

在对风险因素进行汇总的基础上，将问卷初稿发给相关的项目管理人员和相关学者进行审核及征询修改意见。并在此基础上对问卷进行修订。

为确保问卷数据的合理及有效。在正式调研开始前，预先选取了预计调研人数的15%左右的对象进行抽测。并根据反馈进过对部分问题及选型进行了修改。同时对问卷进行了初步的信度及效度测试。

最终形成的正式问卷在初期统计得出的风险类别上进一步深化完成。由于本调研的内容主要涉及健康养老产业及PPP 模式，并涉及到项目的全生命周期。在调研对象的选择方面，主要以具有相应项目经验及、从事工程项目研究工作的人员为主。通过对调研人员的控制可以较为客观、真实的反映出各风险因素对健康养老产业PPP 项目各阶段的影响；可以更好的把握各类风险因素之间的作用以及其对后续阶段的影响。问卷发放主要通过实地以及线上形式发放。本次调研共发放问卷600 份，收集问卷573 份，回收率95.5%。通过人工筛选最终得到有效问卷492份，有效率82%。

2.1.3 样本数量的要求

样本数量对结构方程模型分析出结果的可信度起着重要的作用。有效问卷的数量越多所得到的结果就越有可信度，但是受调查时间及成本的影响，选取的总样本数量需要在精度及成本之间均衡。同时，也有调查发现，过多的样本可能会导致绝对拟合指数无法达到显著水平。

国内外文献对于数量并没有完全确定的看法，一般认为，样本数应大于200。本次调查的样本数为492，大于200符合要求。

2.2 数据分析及处理

本次研究的样本主要分布在云南省，山西省及广西省内。调查对象包括投资公司，设计施工单位，高等院校和科研单位等。

2.2.1 数据的信度及效度检验

本研究通过Cronbach α系数来反映样本数据的信度数据。Guilford 指出Cronbach α<0.35 时，信度较低，0.35

表3 变量效度分析表

可以看出，各测量指标的数据均具有较高的可信度。

2.2.2 健康养老产业PPP项目关键风险识别的模型结果

根据上述文献综述及对近10年PPP 项目的风险影响因素进行研究，结合本研究的目的，构建了如下模型：

通过SPSS AU 进行建模。图中e1 至e24 为观测变量的测量误差项。经过结构方程模型修正及标准化之后。各类风险对PPP 项目影响的大小的结构方程模型如图1所示。

图1 健康养老产业PPP项目风险关键影响因素结构方程模型

其中，决策风险、建设风险、法律风险、政治风险、市场风险、运营风险、信用风险、不可抗力风险及项目风险度为潜在变量。根据可识别原则，项目风险的观测变量表2对应。对于项目的风险度选用内部风险与外部风险作为观测变量进行测量。

3 结论与建议

3.1 健康产业PPP模式运营主要风险

各个因素对健康养老产业PPP 项目的影响由大至小依次为：市场风险、决策风险、政治风险、运营风险、建设风险、信用风险、不可抗力风险及法律风险。参考目前较为常用的风险分级标准，将风险分为3级。（表4）

表4 项目风险分级表

因此，根据上述分析，可以发现市场风险对于健康养老产业PPP 项目影响较大，在健康养老产业PPP 项目的投资建设中，要加强对市场风险的管控。

3.1.1 市场风险

通过研究发现，对于健康养老产业PPP 项目而言，项目最大的风险是市场风险。健康养老产业PPP 项目作为经营性的PPP 项目相较于其他类型的项目，收益受市场供需关系影响较大。同时由于PPP 项目的特性，产品定价不能无限度的追求利润，在追求利润的同时也需重视项目的公益性。因此，如何在合理的收益范围内提供更好的服务，使其满足市场的需求尤为重要。同时，健康养老产业类项目的成败，市场是否认可起着决定性的作用，这也使得市场风险成为健康养老产业PPP 项目的关键风险。

3.1.2 法律风险

PPP 项目具有项目干系人众多，各干系人之间的利益难以协调的特点。对于健康养老产业而言更是如此。在项目建设前，政府方与社会资本方应对合同条款进行充分磋商，确保项目双方的利益。政府方应建设完善的法律体系与退出机制，保障社会资本方的利益与投资积极性，确保项目的良好运营。

3.1.3 政治风险

政府政策是否连续与项目审批的周期是影响项目政治风险的主要因素。同时由于目前的健康养老产业PPP 项目的付费方式主要为使用者付费，与传统的PPP项目以政府付费为主不同。因此，对于健康养老产业PPP 项目，政治风险的影响较小。但在项目的实际运营过程中，也应充分注意政策的变动，并积极做出调整。

3.1.4 运营风险

运营风险会导致项目在运营期无法按照预期进行，使用者无法得到预期的产品或者服务。社会资本方是否能为使用者提供相适应的服务对于运营风险影响最大。对于健康养老产业而言，运营方在运营过程中，需要充分考虑服务群体需求的特殊性，为其提供适应化的服务。

3.1.5 信用风险

健康养老产业PPP 项目的主要收益依赖于使用者付费，对市场的敏感度较高。如果服务的提供方无法获取使用者的信任，或无法提供可被信任的服务，对项目的影响较大。因此，在项目的运营过程中，要加强品牌建设，提升使用者对产品和社会资本方的信用度。

3.1.6 建设风险

PPP 项目具有建设周期长，资金投入量大的特点。在建设过程中，充满着设计变更、成本超支等不确定风险因素。同时，由于建设周期长，资金投入量大，若建设能力不足，极易导致成本超支，导致建设风险增大。因此，在建设过程中，社会资本方应根据自身优势，合理选择项目的建设模式。

3.1.7 决策风险

项目的决策对项目的成败有着较大的影响，项目参与方应站在风险控制的角度对项目进行决策。充分考虑到决策对项目带来的影响。建立完善的决策审批流程及风险应对措施，降低项目风险。[16]

3.1.8 不可抗力风险

项目在实际的运营过程中，必然会出现在决策过程中无法预料的风险。对于不可抗力风险，要在项目决策时，预留足够的冗余度，并做好预案。避免风险出现时，由于准备不充分导致损失的扩大。在政治风险方面，政府要做好政策的宣贯，社会资本方要积极与政府沟通，对相关政策进行了解。降对于市场不可抗力风险，社会资本方需要及时对市场风向转变进行了解，并根据使用者需求对产品及服务进行调整。低风险发生时造成的损失。

3.2 建议

本研究在对现有文献和案例库研究的基础上，确定了健康养老产业PPP 项目的风险影响因素。通过建立结构方程模型，对各类风险对项目风险的影响路径进行研究。从而识别项目的关键风险。并在此基础上针对二级风险之上的影响因素提出了对应的解决措施，进行有针对性的风险管理，达到规避风险的目的。[17]

与其它的PPP 模式相比。健康养老项目既有相同的风险因素，如投资决策、资金链等。同时也具有健康养老项目自身的风险因素，如适老化设计及配套服务等。就市场情况，大多数的养老产品以使用者付费和可行性缺口补助获取收益，满足项目的正常运营。因此，产品的市场需求量对健康养老产业PPP 项目的可持续运营起着决定性的作用。基于2020年的统计数据，我国大约占总数一半的PPP 项目养老项目仅能维持收支平衡。仅有不到20%的项目可以实现盈利。这也说明了，社会资本方需根据老年人及健康产业的主要服务群体，调整经营模式，充分发挥自己的优势，实现项目的运营。

有效的对项目建设及运营中的风险进行防范，确保项目的高效运行，是对项目进行风险识别的重要目的之一。对于研究得出的关键风险的管理更是重中之重。针对本研究得出的结论，现提出以下建议。

3.2.1 建立健全风险监控体系

针对健康养老产业PPP 项目风险较大的特点，需尽快建立健全项目全生命周期的风险监管体系，该体系应包括事前准入，事中监管，事后考核3个部分。在项目运营前，政府部门加强对社会资本方的选择。对社会资本方的资质、运营能力及资金实力进行充分调研与考核。选择综合实力最强，对于该类型项目经验丰富的社会资本方签订协议；项目运营期内，定期对项目的建设运营情况进行调查，并对项目公司是否达到协议要求进行监管。确保项目公司提供满足要求且使客户满意的服务。对于不能满足社会需求或顾客满意度较低的服务提供商，建立科学合理的退出机制，确保项目的可持续运营。事后考核部分包括每个会计年度邀请第三方公司或监管部门对项目的实际运营情况、项目绩效进行评价。评价结果作为政府补贴的有效依据。

3.2.2 完善健康产业PPP项目相关法律法规

完善相关法律法规，明确项目各参与方的权责利。2021年1月1日《民法典》正式生效，有效的完善了现有的法律体系，但我国现阶段的法律文件对于PPP 模式在养老机构，健康产业中的应用仍显空白。完善的法律法规制度能够确保项目各参与方利益，有效的保护社会资本方参与健康产业的热情。因此，完善相关法律法规，对该类型项目中的权责利关系、利益分配、法律属性等进行明确，以实体法的形式保障政府与私人资本方直接沟通协作的公平，对推动健康养老产业PPP 项目的发展具有重要的意义。

3.2.3 加强市场风向监控，提供价格质量均衡的服务

对于健康养老产业PPP 项目而言，项目不同参与方的利益诉求不同。政府和消费者希望获得低价高质的服务，满足社会需求；私人资本方希望获得最大的利润。但作为PPP 项目而言，“调结构、补短板、惠民生”才是重中之重。

政府和私人资本方均应加强对市场风险的监控，确保提供消费者需要的服务。实现公益性与利益的协调。项目公司应不定期组织与消费者的沟通活动，获取他们对于服务及收费的想法，并对提供的服务进行不断优化。在保障服务质量的前提下，协调多方利益，提供高效的服务。

同时，应建立合理有效的投资回报机制，确保项目在不过度增加政府负担的基础上获得合理应有的利润。首先，，政府部门可通过建设期补贴、低息贷款的方式确保项目的顺利建成；其次，政府可视项目实际运营情况，灵活对特许经营期及项目补贴进行调整；最后，为减轻财政压力，政府可根据项目实际情况通过减税免税政策，运营情况补贴等手段降低私人资本方的运营成本，保障项目的良好可持续运营。

3.2.4 加强市场宣传，提高市场认可度

在中国传统的观念内，家庭防老仍占据主流。能够接受异地养老、社会养老的家庭还比较少。但是，随着社会的压力的增大，年轻一代能全身心投入家庭养老服务中的比例不断下降，这为健康养老产业的发展带来了契机。现阶段，大多数消费群体对于PPP 模式的健康养老项目了解较少。因此，社会资本方以及政府都应利用自有优势加强宣传，鼓励人们参与健康养老产业，逐步改变传统养老观念，促进健康养老产业的发展。