腹盆腔恶性肿瘤术后VTE预防措施的临床分析

周建平 杨如美 李婷婷 沈建康

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在外科手术患者中颇为高发。腹盆腔恶性肿瘤的患者在围手术期具有多种可能导致VTE发生率升高的风险因素，如术前活动减少、术中制动以及术后长期卧床休息等，都会导致静脉血流的显著减慢；麻醉和手术创伤促进组织因子的释放，将会激活凝血系统而导致血液高凝状态或血栓形成；恶性肿瘤本身也是VTE发生率增加的重要原因之一[1-2]。研究显示[3-4]，VTE大大增加了腹盆腔恶性肿瘤患者术后早期病死率，然而对VTE的最佳预防措施，目前学术界尚无定论。医护一体化是医生和护士之间密切分工的一种可靠合作过程，随着医疗模式的变化，医护一体化模式已在许多临床领域得到广泛应用。本研究探讨医护一体化模式用于预防盆腔恶性肿瘤术后VTE的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2021年2月在我院行手术治疗的腹盆腔恶性肿瘤患者200例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各100例。纳入标准：（1）确诊为腹盆腔恶性肿瘤患者；（2）Caprini评分[5]≥5分；（3）予以术后抗凝治疗4周（出院后继续抗凝治疗）的患者；（4）签署知情同意书；（5）年龄＞18岁，具有一定阅读理解能力。排除标准：（1）有心理障碍及精神病史者；（2）既往存在VTE或静脉曲张、静脉炎等血管疾病者；（3）存在肝素使用禁忌/抗凝禁忌，肝素过敏/血小板减少症（heparin-Induced thrombocytopenia，HIT[6]）者；（4）术前长期使用抗血栓药物者；（5）患者拒绝入组。剔除标准：（1）因任何原因死亡的患者；（2）研究过程中要求退出的患者。对照组男53例，女47例，平均年龄（53.19±5.43）岁。观察组男51例，女49例，平均年龄（52.75±4.25）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究项目经医院医学伦理委员会及相关负责人审批。

1.2 方法

对照组患者予常规检查、健康教育及运动锻炼指导。

观察组患者予医护一体化干预。（1）组建专业团队：建立专门的医护一体化VTE管理团队，旨在通过医护一体化的方式实施患者的治疗和护理工作，从而降低VTE的发病率。设置2位团队负责人，并选择4名医生和4名护士作为团队成员。团队负责人制订工作目标和计划，成员负责实施和管理。管理团队规定护士有责任协助检查抗凝药物开具状况，包括医生处方的正确性和标准化等；医生则必须指导护士在正确的时间应用药物。医生和护士及时有效地沟通以确保医嘱可以被准确、有效和及时地执行。（2）术前干预：腹盆腔肿瘤患者入院后，主管医生和责任护士将共同评价患者的病历和一般状况，医生和护士共同对患者进行Caprini评分并执行纳入和排除标准。术前VTE检查由医护一体化VTE管理团队共同监管，医生开具医嘱后由护士进行审核并将相关检查落实到位。（3）术后干预：医生和护士根据患者的术后状况再次进行Caprini评分。进行患者谈话，签署知情同意书，并且必须分管医生护士和家属均在场。由医生实施VTE相关知识的宣传教育，分发住院带药包和告知术后随访计划，鼓励患者积极参与治疗决策的制订。护士将教患者如何自我注射药物和观察不良反应，并告知规范化用药的重要意义。医生、护士和患者共同制订患者出院计划，并告知患者出院后注意事项。通过电话随访，门诊复查等方式对患者情况进行跟进、评估和反馈，以指导和敦促患者完成出院后的治疗。发放针对出院患者的健康教育手册。出院前，患者再次接受B超检查和血液检验。对于出院后的患者，通过定期随访指导并敦促患者完成计划的治疗目标，同时从患者和家庭照护人员处收集反馈，以了解患者对于VTE预防的了解程度和相关知识掌握程度，并重新评估患者的健康知识需求，及时强化指导。在下一次随访中再次了解患者的掌握情况。术后4、8周进行门诊随访，询问患者是否出现VTE相关症状体征，询问是否存在不良反应，做B超检查和相关的血液生化指标检查，回收注射针具和健康教育手册。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组VTE发生率和患者满意度。其中，VTE的诊断参照《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》[7]相关标准。患者满意度采用我院自制的满意度调查问卷评估，总分100分，91～100分为非常满意，81～90分为一般满意，71～80分为不满意。总满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数和计量资料分别用率（%）和（）表示，分别采用χ2及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹盆腔恶性肿瘤患者术后VTE发生率比较

观察组VTE发生率为7.0%（7/100），低于对照组的19.0%（19/100），差异均有统计学意义（χ2=6.366 0，P＜0.05）。

2.2 两组腹盆腔恶性肿瘤患者满意度比较

观察组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组腹盆腔恶性肿瘤患者满意度比较[例（%）]

3 讨论

在腹盆腔恶性肿瘤患者可能发生的各类血栓形成事件中，最常见的是VTE，有一些患者是首先发现VTE，对其形成原因进行查找分析，然后才诊断出恶性肿瘤。整个腹盆腔恶性肿瘤的发展过程中均存在VTE的高度风险，恶性肿瘤患者发生VTE的概率是非恶性肿瘤患者的4倍以上，如果患者进行化疗，这一数字还会增加到6.5倍[8-9]。VTE的风险贯穿于对肿瘤患者的诊断、治疗、转移过程之中，除非肿瘤病情可以得到良好控制，否则腹盆腔恶性肿瘤的VTE风险将不会得到有效降低。恶性肿瘤合并VTE的治疗与其他非肿瘤VTE患者的治疗有所不同。诸多权威指南和专家共识都建议低分子量肝素应作为恶性肿瘤合并VTE患者治疗的首选[10-11]，这包括了对腹盆腔恶性肿瘤合并VTE患者的急性期治疗和长期治疗。选择低分子量肝素首先是因为早期给予口服抗凝剂华法林进行VTE治疗有较高的复发风险，而低分子量肝素的应用可以有效减少恶性肿瘤合并VTE的复发；低分子量肝素采取的是胃肠道外给药，这样当腹盆腔恶性肿瘤患者放疗和化疗过程中发生恶心、呕吐和其他胃肠道不良反应时，可以更加方便地管理抗凝药物，防止抗凝药物功效降低；低分子量肝素与其他药物和食物较少发生相互作用，而且化疗药物对低分子量肝素没有影响；此外，低分子量肝素还具有一定的抗炎作用[12-13]。

VTE是导致恶性肿瘤患者死亡的第二大因素，腹盆腔恶性肿瘤患者一旦合并VTE，将对其生存预期及生存质量造成严重影响。尽管人们对腹盆腔恶性肿瘤患者围手术期VTE的预防越来越重视，但临床实践与指南建议以及医生的观念与临床标准之间仍然存有着非常明显的差距。鉴于围手术期患者VTE的严重危害和高危风险，国内外指南建议对中度和高危VTE围手术期患者实施机械和药物手段加以预防，并强烈建议对于接受腹盆腔手术的恶性肿瘤患者，给予药物预防的周期应当进一步延长至术后4周[14-16]。可是，从我国目前的情况来看，严格按照规范实施预防措施的患者比例还远达不到指南建议和预期水准，其原因与目前常规医疗模式有一定的关系。在传统医学模式当中，医生占据主导位置，而护士则相对被动，机械地实施执行工作。随着现代医疗模式的变化，医护一体化模式已在国内外许多领域进行了广泛的运用[17-18]。医护一体化是医生和护士之间基于自身水平相当、彼此平等、互相信任、互相尊重基础之上的一种可靠的合作过程，该模式下，医生和护士都清楚地了解各自职责的范围、彼此的利益并具有共同的工作目标；与此同时，医生与护士之间存在分工合作，有紧密的联系和信息交流，相互协作、互帮互进[19-20]。

本研究针对腹盆腔恶性肿瘤术后VTE的适宜预防措施进行了初步探讨，通过选取在我院进行手术治疗的腹盆腔恶性肿瘤患者200例作为研究对象，采用随机分组方法分为对照组和观察组，其中对照组患者予传统医疗模式，即给予常规检查、常规对症处理和健康教育、运动锻炼指导等；观察组患者则给予医护一体化干预，比较两组VTE发生率和患者满意度。结果显示，观察组VTE发生率低于对照组，观察组患者满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示将一体化运用于腹盆腔恶性肿瘤术后静脉血栓栓塞症患者，可以有效降低VTE发生率和提升患者满意度。分析原因是科室成立了医护一体化VTE管理团队，10名成员包括2名负责人和医生护士各4名，团队成员各司其职、分工明确。负责人制订工作计划，护士和医生互相监督，医生指导护士正确地使用抗凝药物，护士协助医生开具处方以确保处方的正确性和标准化。治疗时，术前主治医生和责任护士一起评价患者的身体状况；术后，医生和护士通力合作，向患者进行健康教育，医生负责VTE相关知识的宣传教育，护士负责教授患者如何自我注射药物和观察不良反应。

综上所述，医护一体化干预可有效降低腹盆腔恶性肿瘤术后VTE发生率，提升患者满意度，效果显著，值得临床上面大力推广并使用。