基于根因分析法的针对性干预对急性主动脉夹层患者预后的改善作用

彭林敏 柳建 胡艳红 丁岚 (南昌大学第二附属医院心脏大血管外科ICU，江西 南昌 330006)

急性主动脉夹层属于心血管疾病的一种，具有发病急、病情进展快、预后差、病死率高等特点，是影响患者健康及生命安全的重要疾病之一〔1～3〕。该病患者多以高血压为主，发病后患者多伴有血压急剧升高、突发性胸背部疼痛感等症状，早诊断、早治疗、有效控制血压、配合有效干预是改善患者病情及预后的关键〔4,5〕。常规的护理干预多缺乏针对性，不利于患者预后改善，而以根因分析法为导向的针对性护理干预能显著提升护理服务的针对性与有效性，对改善患者预后有重要意义〔6〕。本文拟分析基于根因分析法的针对性干预在急性主动脉夹层患者预后中的作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取南昌大学第二附属医院自2019年1月至2020年1月收治的急性主动脉夹层患者120例；纳入标准：(1)患者均经临床确诊为急性主动脉夹层；(2)患者均行急性主动脉夹层手术治疗；(3)患者及其家属均知情同意，愿意参与研究；(4)患者临床资料齐全。排除标准：(1)中途退出研究者；(2)临床资料不全者；(3)伴有精神疾病或意识障碍不能配合研究者；(4)合并有重要脏器障碍者。将患者按照建档顺序的不同分为两组，对照组60例，其中男38例，女22例，年龄62～83岁，平均(70.3±3.0)岁；主动脉夹层分型：Ⅰ型夹层29例，Ⅱ型夹层31例。观察组60例，其中男39例，女21例，年龄61～82岁，平均(71.9±3.3)岁；主动脉夹层分型：Ⅰ型夹层32例，Ⅱ型夹层28例；两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组以常规方式进行护理，即严密监测患者生命体征、做好手术配合工作，同时做好手术并发症预防工作。观察组在此基础上行以根因分析法为导向的针对性护理，第一，分析患者可能出现的问题。科室需成立专门的护理小组，小组成员包括主治医生、护士长、责任护士等；小组成立后，需组织小组成员进行针对性的根因分析法培训及急性主动脉夹层疾病培训，提升小组成员对疾病及护理方法的认知和掌握，为护理服务的高效开展提供技术保障。在通过培训后，由小组成员结合患者情况及疾病知识，对急性主动脉夹层患者术后可能出现的不良情况进行分析，通过知网、万方、维普等平台查阅文献资料、结合既往经验得出结论。第二，寻找直接原因，(1)血压升高生理原因：急性主动脉夹层患者多是以高血压病患为主，发病时容易出现血压升高现象；外界原因：受手术应激反应的影响，患者术后极易出现血压升高、心跳加快等现象。(2)情绪异常生理原因：发病后患者伴有明显的不适感，如明显的胸背后疼痛，在疼痛的影响下极易引发不良情绪状态；心理原因：缺乏对疾病的认知、对治疗效果的担忧与恐惧、对医院陌生环境的恐惧及对治疗方法认知度的缺乏等因素都会引发患者的不良心理状态。(3)疼痛：疾病发作时患者通常伴有明显疼痛感，尤其是血压快速升高后通常可明显加剧患者疼痛感，同时术后麻醉药作用消失，手术切口部位也会出现疼痛感。(4)术后并发症：并发症是术后常见现象，手术期间需全身麻醉，麻醉用药所致的呼吸抑制、体外循环对机体内环境的破坏、手术疼痛、机体应激反应等因素都可能会增加并发症的发生风险。第三，护理方法，(1)控制血压：护理人员应遵从医嘱予以患者血管活性药物治疗，以达到降血压的效果；同时用药期间严密观察患者血压及心率变化情况，结合患者情况及时调整用药速度及用药量，若患者用药期间有精神改变、恶心呕吐等不良反应发生，需及时告知医生，协助医生进行处理，确保患者平稳降压，避免因血压较大波动而增加患者不适感。(2)疼痛护理：疼痛是急性主动脉夹层患者常见的临床症状，不同病情的患者其疼痛持续时间、疼痛程度往往也伴有明显不同，因此，治疗期间需严密观察患者疼痛情况，以视觉模拟评分(VAS)评估患者的疼痛情况，结合患者情况制定个性化护理方案。如对伴有剧烈疼痛者，应及时行药物镇痛处理；对于伴有持续性疼痛者，多表示夹层剥离处于继续扩展状态，遵医嘱予以患者有效镇痛治疗后，需观察患者情况，若疼痛缓解则表示夹层剥离已停止，医生需调整治疗方案。(3)情绪护理：受疼痛、病情不适感及对治疗方法的担忧等多重因素的影响，患者极易出现负面情绪。此时护理人员需要多鼓励和安慰患者，以通俗易懂的语言、和善耐心的态度来讲解疾病及治疗的相关知识，列举治疗成功的案例，从而增加患者认知度，取得患者信任，促使患者以更好的态度来应对疾病，缓解不良情绪，必要时遵医嘱适当给予镇静。(4)术后并发症护理：治疗期间护理人员应严密监测患者情况，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、缩唇呼吸、提高肺活量等练习，以改善患者呼吸状况；术后需协助患者拍背咳痰，及时清理患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时遵医嘱予患者持续雾化吸入治疗，加强温湿化；此外，术后还应根据患者身体状况，个性化指导患者合理饮食，多进食高蛋白、粗纤维、富含维生素食物，以保证机体所需营养，促进患者恢复生理功能。

1.3观察指标 (1)比较两组监护时间、住院时间等相关指标情况；(2)比较两组干预前后血压水平、疼痛程度变化情况，血压包括舒张压、收缩压，疼痛程度以VAS进行评估，总分0～10分，分值越高疼痛越严重〔7〕。(3)以焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)评估两组干预前后焦虑、抑郁情绪，量表均以53分为分界值，分值越高表示焦虑、抑郁情绪越严重〔8〕。(4)比较两组术后并发症发生情况，包括神经系统症状、谵妄、低氧血症等。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组相关指标比较 与对照组〔(43.6±5.5)h、(24.0±2.6)d〕比较，观察组监护时间、住院时间〔(34.8±3.2)h、(17.4±2.2)d〕明显缩短(t=10.712、15.010，均P=0.000)。

2.2两组干预前后血压及疼痛情况比较 干预后，两组舒张压、收缩压及VAS明显降低，观察组舒张压、收缩压及VAS明显低于对照组(P<0.001)，见表1。

2.3两组干预前后情绪状态比较 干预后，两组SAS、SDS评分明显降低，且观察组SAS、SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表1 两组干预前后血压及疼痛情况比较

表2 两组干预前后情绪状态比较分，n=60)

2.4两组并发症情况比较 观察组并发症发生率〔3例(5.0%)，神经系统症状、谵妄、低氧血症各1例〕低于对照组〔15例(25.0%)，神经系统症状3例、谵妄4例、低氧血症8例〕，差异有统计学意义(χ2=9.41，P=0.002)。

3 讨 论

急性主动脉夹层主要是指主动脉内膜撕裂，导致血液经内膜撕裂部位进入到主动脉中膜、外膜，进而造成的血管壁分层现象。有研究将胸主动脉夹层动脉瘤分为两种类型，无论夹层起源于哪一部分，只要累计升主动脉者即为A型；以夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者为B型。该病发病率呈逐年上升趋势，病情极为凶险，且具有发病急、病情凶险、病死率高等特点，对患者生命安全威胁极大〔9，10〕。若不能得到有效的治疗及护理，极易导致患者死亡。早期明确诊断，并及时予以患者有效的治疗和干预，及时控制血压水平、缓解疼痛感，是改善患者病情及预后的有效手段。传统的保守治疗对于该病治疗效果多不理想，近年来随着人们健康意识提升，主动脉夹层相关知识科普推广，院前诊断及时明确，心脏大血管外科手术技术不断更新及飞速发展，大血管介入及外科治疗逐渐成熟，已纳入该病主要治疗方案之一，并取得了较为理想的效果，患者远期疗效较好〔11〕。但手术治疗同时也具有操作复杂、难度大、技术要求高等特点，这也对护理提出了更高的要求，加之手术治疗还可能会引发多种应激反应〔12，13〕。因此，如何提高急性主动脉夹层患者治疗期间护理干预的效果是临床上需关注的重点问题。

传统的护理干预多是以手术配合及患者病情监护为主，具有护理范围广，但缺乏较强针对性的特点，在急性主动脉夹层患者的护理中效果多不理想〔14〕。而根因分析法属于回溯性失误分析工具，其主要是通过对既往不良事件进行分析，从而寻找根本原因，并将其作为依据来制定相应的干预方案，从而有效提升护理干预的针对性、目标性，为护理质量提供保障〔15〕。将以根因分析法为导向的针对性护理模式应用于主动脉夹层患者的干预中，通过分析患者常见的症状及不良现象，并以此为依据查找原因，明确血压升高、疼痛、情绪异常及并发症发生的风险因素，从而通过针对性的降血压、缓解疼痛等方式来改善患者血压及疼痛症状，达到降血压、缓解疼痛感的效果，减轻患者生理上的不适感；同时再通过做好患者情绪疏导、知识宣教的重视，还能够提升患者对疾病的知晓情况，达到缓解患者不良情绪状态的效果；此外，通过指导患者进行呼吸功能训练、合理饮食等干预，还能够提升患者术后自主呼吸能力，促进患者机体及早康复，对于降低术后并发症发生风险、缩短患者康复进程有积极意义。本研究结果提示该护理方式在急性主动脉夹层患者中的应用更理想。

综上，在急性主动脉夹层患者预后改善中以根因分析法为导向的针对性干预有重要作用，可改善患者预后，缩短患者治疗时间。