老年肺癌患者术前衰弱风险列线图预测模型构建与评估

吴杏尧 曹慧娇 (广州市中山大学肿瘤防治中心综合科，广东 广州 510080)

肺癌是老年人常见恶性肿瘤之一，老年肺癌患者是衰弱的高危人群。研究报道癌症患者衰弱发生率超过50%〔1〕。癌症本身及手术、化疗等治疗方式都可消耗患者储备能力，增加衰弱风险。研究表明，老年患者术前衰弱是术后并发症、住院时间延长的独立危险因素〔2〕。手术患者术前衰弱发生率在4%～50%，高龄手术患者发生率高达42%～50%〔3,4〕。年龄本身不是老年手术患者禁忌证，但高龄老年人常伴随器官衰竭、多种基础疾病，机体易损性增加，多数处于衰弱或衰弱前期，对手术的耐受能力较差，从而限制术后功能恢复，术后并发症及死亡风险较高。研究指出肺癌术前衰弱与术后长期结果密切相关〔5〕。因此，个体化预测老年肺癌患者术前衰弱的发生风险，提前进行干预，对预防术后衰弱进展，促进机体恢复具有重要临床意义。本探究通过筛选老年肺癌患者术前衰弱的主要影响因素，建立列线图预测模型，以期为临床护理措施的制定提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利抽样法选取2018年10月至2020年9月广州市中山大学肿瘤防治中心收治的227例老年肺癌且行手术患者为研究对象，纳入标准：①年龄≥60岁，均符合《原发性肺癌诊疗指南(2018版)》〔6〕诊断标准；②符合手术指征，拟行手术治疗；③意识清晰，无阅读障碍，能进行简单的书面与语言交流；④患者对本研究知情同意。排除标准：①合并精神性疾病；②合并其他恶性肿瘤。样本量计算：本研究基于文献回顾、专家咨询，依据 Kendall粗略估计法确定样本量，样本例数可取自变量的10～20倍，共纳入确定15个变量。考虑20%的无效问卷，样本量扩大20%，因此样本量至少为180例，本研究纳入227例符合的病例。

1.2调查工具 (1)一般资料调查问卷。由我院自行设计，内容包括年龄、性别、体重指数(BMI)、文化程度、吸烟史、饮酒史、月收入、医保类型、婚姻状况、疾病情况(肺癌分型、肺癌分期、合并疾病)、营养不良、日常生活能力(无需依赖、轻度依赖、中度依赖、重度依赖)、抑郁。相关条目标准：①吸烟史、饮酒史：在吸烟、饮酒或吸烟时间、饮酒时间≥5年；②营养不良：采用简易微型营养评价量表(MNA-SF)〔7〕评价，以总分≤12分为营养不良；③日常生活能力：采用生活自理能力评估表评价，满分100分，60分以上者生活基本自理；40～60分为中度依赖；20～39分为重度依赖；20分以下者为完全依赖。④抑郁：采用简版老年人抑郁量表(GDS)〔8〕评定，总分≥6分表示有抑郁倾向。⑤合并疾病种类指的是除肺癌外，合并的其他疾病数量。(2)衰弱。采用格列宁根衰弱指标量表(GFI)〔9〕评估，该量表共包括躯体、认知、心理、社会等4个维度，共计15个条目，每个条目以“0”“1”计分，总分为0～15分，总分≥4分为衰弱，得分越高衰弱越严重。

1.3调查方法 本研究一般资料与衰弱筛查均采用问卷调查法，由经过培训的责任护士发放，采用统一指导语为患者讲解问卷填写的目的与方法，问卷由患者自行填写，当场收回，共发放236份，有效回收227份，回收率96.19%。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。将老年肺癌患者是否发生衰弱作为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，通过Logistic回归模型筛选影响衰弱发生的独立危险因素。将独立危险因素引入R软件(R3.6.3)，构建衰弱风险列线图预测模型。Bootstrap法重复抽样100次进行内部验证，ROC曲线、校准曲线评估列线图区分度与准确度。

2 结 果

2.1老年肺癌患者术前衰弱发生情况分析 227例老年肺癌患者术前衰弱共发生77例，发生率为33.92%(77/227)。平均总分为(3.32±1.35)分，平均躯体衰弱(1.31±0.74)分，平均心理衰弱(0.72±0.31)分，平均社交衰弱(0.68±0.35)分，平均认知衰弱(0.61±0.30)分。

2.2影响老年肺癌患者术前衰弱的单因素分析 将患者按照是否发生衰弱分为衰弱组(n=77)与未衰弱组(n=150)，单因素分析显示，年龄、肺癌分期、合并疾病种类、营养不良、日常生活能力、抑郁是老年肺癌患者术前衰弱的主要因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响老年肺癌患者术前衰弱的单因素分析〔n(%),n=227〕

2.3影响老年肺癌患者术前衰弱的多因素Logistic回归分析 将单因素分析有意义的变量作为自变量：年龄为连续变量；肺癌分期：Ⅰ期=0，Ⅱ期=1，Ⅲa期=2；合并疾病种类：0～1种=0，≥2种=1；营养不良：否=0，是=1；日常生活中度依赖：完全独立=0，轻度依赖=1，中度依赖=2；抑郁：否=0，是=1。术前是否发生衰弱为因变量，多因素Logistic回归分析显示，年龄、肺癌分期为Ⅲa期、合并疾病种类≥2种、日常生活中度依赖、抑郁是老年肺癌患者术前衰弱的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.4老年肺癌患者术前衰弱的列线图预测模型建立 基于影响老年肺癌患者术前衰弱的危险因素使用R软件构建列线图预测模型(图1)，每个变量做垂线对应列线图Points轴上相应点，即为该变量得分，各变量分值之和做垂线可得预测概率值，即为衰弱风险的预测值。年龄每增加5岁增加12.5分的影响权重，肺癌Ⅲa期为61分，合并疾病种类≥2种为35分，日常生活中度依赖为80分，抑郁为35分。

2.5老年肺癌患者术前衰弱的列线图预测模型的验证 ROC曲线下面积为0.836(95CI:0.775～0.896)，见图2，列线图校准曲线斜率接近1，见图3，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验=5.203，P=0.736，表明该列线图模型预测老年肺癌术前衰弱的区分度与一致性良好。

表2 影响老年肺癌患者术前衰弱的多因素logistic回归分析

图1 老年肺癌患者术前衰弱的列线图预测模型建立

图2 预测衰弱风险列线图模型的ROC曲线分析

图3 列线图模型的校准曲线

3 讨 论

老年人生理储备下降，器官功能退化，疾病易感性增加，是衰弱的高危人群。肺癌具有较高发病率与死亡率，患者遭受肿瘤细胞侵袭，引起体内平衡受损，身体健康状况恶化，更易发生衰弱。研究指出，术前衰弱可增加术后并发症及死亡风险，是影响老年大手术患者死亡的危险因素〔10〕。本研究显示，老年肺癌患者术前衰弱发生率为33.92%，与陈菲菲等〔11〕报道的36.30%接近。Wang等〔12〕基于常规实验室数据的衰弱之处，证实术后化疗期间发生的感染、不良反应与衰弱有关，且衰弱的患者有更高的全因死亡风险。本研究显示身体衰弱最为显著，其次为心理衰弱。肺癌可引起咳嗽、呼吸困难、睡眠质量下降等，加之病情进展快，治疗效果较差，患者易产生较大的精神压力，失去治疗信心，从而引起情感上的衰弱。同时肺癌患者还会伴随不同程度社交衰弱与认知衰弱。老年肺癌患者术前衰弱若得不到有效处理，会对患者术后功能恢复与生活质量产生影响。因此构建老年肺癌患者术前衰弱的风险预测模型，识别出衰弱高危人群进行针对性干预，具有重要临床意义。

本研究结果显示，年龄是衰弱的独立危险因素，与临床相关报道一致〔13〕。孟丽等〔14〕对老年人群衰弱分布进行分析，年龄<80岁衰弱占比为9.8%，而≥80岁衰弱占比为18.2%。年龄大本身不是手术的禁忌证，但学者指出，20%以上择期手术的老年患者存在认知功能损害，术前认知障碍是术后谵妄的强烈预测因子〔15〕。此外，年龄越大手术耐受性越差，术前存在衰弱的老年人术后恢复越慢。因此，医护人员应重点关注高龄肺癌患者术前情况，筛选出衰弱高危人群，评估其手术耐受情况，提前制定针对性的术后锻炼，以促进其术后恢复。

肺癌分期是影响治疗方案的重要指标，与肿瘤恶性程度、转移情况、预后相关，分期越高提示病情越严重，衰弱风险越大。本研究列线图显示，肺癌Ⅲa期为61分。刘君君等〔16〕研究显示，老年肺癌住院患者衰弱发生率为28.09%，临床分期为独立危险因素，与本次报道结果一致。科学的术前评估，并改善衰弱症状，对于增强肺癌患者应对手术的能力，降低手术相关风险具有益处，提示临床医护人员应加强对分期较高肺癌患者的关注，及时进行针对性护理，以预防术后衰弱进一步加重。共病是老年衰弱的危险因素，既往报道指出，同时患有≥4种疾病的老年患者衰弱风险可升高27倍〔17〕。功能障碍与衰弱可相互影响，由于日常生活能力受损，从而促进衰弱发生与进展，而衰弱又可进一步加重功能障碍〔18〕，提示应加强对老年肺癌共病患者的关注，并指导患者通过日常生活能力锻炼改善或预防衰弱。肺癌患者多数无心理准备，手术又会带来巨大的精神压力与经济负担，易产生负性情绪。抑郁是一种负性情感体验，可在一定程度上降低患者术后康复信心，影响治疗依从性。研究显示，抑郁与衰弱可相互影响，抑郁是衰弱的独立危险因素，精神心理脆弱是衰弱的重要组成部分〔19〕。因此应重视心理健康在肺癌手术患者康复中的作用。

综上，基于老年肺癌患者术前衰弱风险的危险因素建立的列线图预测模型区分度与一致性良好，可为临床医师确定术前衰弱改善措施，从而预防术后并发症提供一定指导价值。但本研究选取的样本量较少，且模型验证采用内部验证法，仍有待大样本、多中心的前瞻性数据继续修订调整，以更好适用于临床需要。