血清VEGF、IL-2水平对严重感染导致的老年急性肾损伤患者肾功能转归的影响

邵叶青 徐家云 (河南科技大学第一附属医院肾脏内科,河南 洛阳 471000)

急性肾损伤的主要特征是肾小球滤过率突然下降，随后血清肌酐浓度升高或出现少尿症状。急性肾损伤通常发生在急性或慢性病的背景下。严重感染是导致急性肾损伤的主要诱因之一，占15%～25%〔1，2〕。有流行病学研究指出，急性肾损伤影响了约20%的住院患者，其中10%需要肾脏替代疗法，显著降低患者生活质量和增加了经济负担〔3〕。即使接受肾脏替代治疗，急性肾损伤患者仍然需要面临较大的死亡风险，尤其是老年患者。尽管近年来，在急性肾损伤的预防和治疗方面取得了很大进展，但肾脏替代治疗患者的死亡率仍然保持在50%左右，老年患者死亡率更高〔4〕。急性肾损伤的评估和疾病治疗应该同时进行，其目的是根据潜在的病因进行特定治疗，并针对高危患者提供支持性治疗来预防疾病进展〔5，6〕。因此，对急性肾损伤患者肾功能转归情况评估尤为重要。研究指出可以运用急性生理和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分、急性肾小管坏死-个体严重程度指数(ATN-ISI)评分和简化急性生理评分(SAPS)Ⅱ等量表预测肾功能转归，也有研究指出淋巴细胞内三磷酸腺苷水平变化、血清相关载脂蛋白(NGAL)水平变化、尿液肾损伤分子(KIM)-1水平变化与肾功能转归相关〔7，8〕。但临床上仍然缺乏直观、便于检测的临床指标用于判定老年患者急性肾损伤后肾功能转归。既往研究表明，血清血管内皮生长因子(VEGF)和白细胞介素(IL)-2水平与肾功能密切相关。本研究旨在探索血清VEGF和IL-2水平与严重感染导致的老年急性肾损伤患者肾功能转归的相关性。

1 资料与方法

1.1病例选取 招募2018年3月1日至2021年6月1日在河南科技大学第一附属医院治疗的因严重感染导致老年急性肾损伤的患者90例。纳入标准：(1)患者存在明确的严重感染诱因；(2)符合急性肾损伤的诊断标准(参照2016年日本肾脏病学会《急性肾损伤管理》)；(3)患者充分知晓本研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)患者合并其他可能导致肾损伤的疾病；(2)患者合并患有恶性肿瘤；(3)患者参与其他医学研究。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2治疗 患者在治疗原发病基础上予抗感染、液体复苏、控制血糖、营养支持等综合对症治疗，出现呼吸衰竭者予机械通气治疗，出现难治性高血钾症、血清肌酐>3 mg/dl和(或)尿素氮>100 mg/dl、尿量减少导致的液体超负荷中的1项及以上者予血液净化治疗。

1.3一般临床资料 收集患者一般临床资料，包括患者年龄、性别、体重指数(BMI)、病灶病原学细菌培养、24 h尿蛋白定量、C反应蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、IgM、IgG、估算肾小球滤过率等。

1.4肾功能转归判定 根据患者接受治疗4 w后肾小球滤过率判断肾功能转归情况。若肾小球滤过率恢复正常水平，患者的肾功能完全恢复，则判定为转归良好；若肾小球滤过率未恢复至正常水平或持续下降，不需要或需要肾脏替代治疗，患者肾功能部分恢复或完全丧失，则判定为转归不良 。

1.5量表评分 在明确急性肾损伤诊断后24 h内对患者进行量表评分，包括APACHEⅡ、SAPSⅡ和ATN-ISI。

1.6VEGF、IL-2测定 使用酶联免疫吸附试验测量患者治疗前血清VEGF、IL-2水平。

1.7统计学分析 使用MedCalc软件进行t检验、χ2检验。独立危险因素筛选使用Logistic回归分析。使用受试者工作特征(ROC)曲线评价独立危险因素预测效能。相关性分析采用Pearson检验。

2 结 果

2.1转归不良组与转归良好组临床因素对比 转归不良组平均年龄、血清尿素氮水平、血清IgM水平、患者SAPSⅡ评分、ATN-ISI评分、血清VEGF水平显著高于转归良好组(P<0.05,P<0.001)；两组性别、BMI、病原学、尿蛋白定量、血清肌酐、IgG、APACHEⅡ无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 转归不良组与转归良好组临床因素比较

2.2急性肾损伤转归不良危险因素Logistic回归分析 本研究以急性肾损伤后转归情况为因变量(转归良好=0，转归不良=1)，以患者年龄、血清IgM水平、血清尿素氮水平、ATN-ISI、SAPSⅡ、IL-2、VEGF为自变量，进行Logistic回归分析。结果表明，ATN-ISI评分、SAPSⅡ评分、血清IL-2水平、血清VEGF水平是急性肾损伤后肾功能转归不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 急性肾损伤转归不良危险因素Logistic回归分析

2.3独立危险因素ROC曲线 IL-2联合VEGF、IL-2、VEGF、SAPSⅡ、ATN-ISI等独立危险因素ROC曲线下面积见图1和表3。IL-2联合VEGF指标ROC曲线下面积最大，表明其诊断效能优于其他独立危险因素。

图1 独立危险因素ROC曲线

表3 独立危险因素ROC曲线下面积

2.4IL-2联合VEGF指标与SAPSⅡ评分、ATN-ISI评分相关性 IL-2联合VEGF指标与SAPSⅡ正相关(r=0.61，P<0.001)，见图2。IL-2联合VEGF指标与ATN-ISI评分相关性较弱(r=0.29，P<0.001)，见图3。

图2 IL-2联合VEGF联合指标与SAPSⅡ评分相关性

图3 IL-2联合VEGF联合指标与ATN-ISI评分相关性

3 讨 论

APACHEⅡ评分、ATN-ISI评分和SAPSⅡ评分评估急性肾损伤在临床已得到广泛证实和应用。寻劢等〔9〕研究发现ATN-ISI评分可以用于儿童急性肾损伤转归的评估，且与因急性肾损伤导致的死亡率正相关。 汪琴等〔10〕研究发现APACHEⅡ评分联合中性粒细胞与淋巴细胞比值可以准确评估脓毒症急性肾损伤患者预后，且两者之间正相关。除此之外还有研究证实SAPSⅡ评分与其他评分标准相比，可以更加准确预测急性肾损伤的发生〔11〕。但本研究发现，转归良好组和转归不良组APACHEⅡ评分无统计学差异，分析认为本研究针对的患者是严重感染导致的急性肾损伤，而APACHEⅡ评分同时包含了急性生理与慢性健康状况的综合评价。因此，APACHEⅡ评分在本研究中的应用存在一定的功能覆盖偏倚。而SAPSⅡ评分更加侧重于对急性病变的评估。

本研究证实，血清IL-2和VEGF水平是老年急性肾损伤转归不良的危险因素。在正常生理情况下，VEGF在肾小管上皮细胞和足突细胞上表达。如果肾脏间质组织遭到破坏，VEGF在组织中表达量下降，在血液中表达量上升。血清VEGF水平可能在一定程度上预示肾间质病理损害程度〔12〕。VEGF对肾脏的保护作用已在大鼠模型中得到了充分证实。王国强等〔13〕证实，大鼠慢性肾衰竭模型中，VEGF在肾脏组织中表达量下降。宋怡夏骅等〔14〕发现血清VEGF水平与糖尿病肾病患者尿微量白蛋白和血肌酐水平正相关，与肾小球滤过率负相关，且在患者接受治疗后，血清VEGF水平明显下降。IL-2是经典的炎症因子，与肾脏功能恶化相关〔15〕。

基于上述研究结果认为IL-2和VEGF对急性肾损伤患者肾功能转归具有一定预测价值。另外，本研究发现，IL-2联合VEGF指标ROC曲线下面积最大，诊断效能最好，优于SAPSⅡ评分和ATN-ISI评分。

综上所述，血清VEGF、IL-2水平是严重感染导致的老年急性肾损伤患者肾功能转归不良的独立危险因素，两者联合指标可以准确预测肾功能转归。