围产保健临床信息系统设计

陈宁 李庆丰 钟绍涛

摘要：随着生育政策的调整，必然带来高龄产妇的增加，孕产风险的增加，围产保健就显得更加突出和重要。开发一套围产期门诊病历、保健管理、健康测评系统，实现产科门诊病历及产检信息的电子化、互联网化，对提高医护工作效率，加强医患沟通，降低出生缺陷，提高保健水平具有重要意义。

关键词：围产保健、孕险评估、健康测评

【中图分类号】 G644.5 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）12--01

围产保健是指从怀孕开始到产后42天为止，对孕产妇、胎儿及新生儿进行系统的检查、监护和保健指导。通过对孕妇进行一系列的检查，预防和治疗孕期并发症、合并症，以及给予孕产妇在营养、生活、用药等方面的指导，使其顺利地渡过孕产期;通过对胎儿进行各种监护及预测，以便了解胎儿生长发育的情况，及早发现异常，如遇严重先天性畸形，可及时终止妊娠，提高出生素质及防止严重残疾儿的出生;通过对新生儿采取各种监护措施及护理，预防和治疗新生儿常见病，降低新生儿发病率和死亡率。

一、项目背景

孕产期保健是各国学者提出的一个卫生保健新理念和卫生服务新模式， 是预防和治疗孕期并发症、合并症，预防出生缺陷的重要手段。

我国的孕产期保健起步较晚， 但发展很快，在全国范围内采取了婚前保健、孕产期保健、新生儿保健，取得了显著成就。政府拨出专项经费，对孕妇进行免费产前检查，已经形成一套有效的孕期检查保健模式。但是确保母婴安康，提高出生人口素质工作仍然面临很多问题，有待母婴保健医疗技术的提高和保健管理的创新和改进。广东婴儿安全岛仅仅开放47天，就因超负荷被迫关闭，被遗弃的婴儿基本上都有出生缺陷。利用信息技术规范围产保健管理，提高保健质量，降低保健费用，实现生育风险因素评估的智能化，提高围产保健评估的准确性，降低出生缺陷，提高人口出生素质，是围产保健管理的发展趋势[1]。

二、研究目标

本项目为产科研制一套围产期门诊电子病历、保健管理、健康测评系统。用以详细记录围产期母体病史、体征、检查检验及干预处理数据，记录各个系统的变化及胎儿的生长发育情况，记录孕妇的生活、工作环境，营养、医疗、传染性疾病、用药、生育史以及家族史等信息，建立母体及胎儿的电子健康档案。在此基础上，研究制定体质健康状况等级评价标准，建立健康风险评估模型，对围产期孕产妇社会、心理、生理状态进行评估;对胎儿的健康状况作出评估，形成书面评估报告及疾病诊断，根据评估和诊断结果，多路径的提出完整的诊疗、营养、锻炼等方面的保健方案、建议和指导。（2）

通过该系统，实现产科病历及产检信息的电子化，使孕产期门诊信息、产检数据、保健诊疗信息记录规范化，对围产保健数据进行评估分析，针对性处理，达到提升医疗质量和管理水平、保障医疗安全、提高工作效率的目的。同时有利信息共享和传递、提高信息利用率，为孕妇提供更好的医疗、保健及咨询服务。

通过该系统，实现从胎儿开始建立个人的健康电子档案，并与区域医疗卫生系统、区域围产保健管理系统对接，为区域的居民电子健康档案提供数据源。对于提高全民的健康素质具有非常重要的现实意义和长远的历史意义。（3）

三、系统功能设计

主要包括数据录入、数据采集、健康评估、数据查询、数据发布、系统管理等。

1建档管理

孕妇第一次就诊时，建立孕产妇围产保健档案（卡），详细登记与孕产相关的信息，对婚检情况，外院检查结果等纸质文档扫描归档。跟据孕妇的基本情况，高危因素进行初步分类。

2病历书写与产检信息记录

包括病历的新建、修改、添加、删除，复制历史病历，引用处方信息、检查化验信息等。详细记录每次就诊情况和产检信息

3健康评估、诊断与治疗处理模块。

采用人工评估与智能评估相结合的方式，跟据风险因子，风险评估模型，对健康状况进行自动评估，得出评估结论。然后再由医生作出判断，进行完善。在此基础上作出诊断和医嘱，包括保健、医疗、护理，以及针对性的健康教育处方。

4预警与提醒功能。

当各个检查检验结果出现非正常值，或者在医生、护士记录和处理数据的过程中，系统自动对数据进行检查和质量控制，使数据完整、准确、无遗漏、无盲点，并比对知识库，辅助决策诊断。在医生、护士工作界面进行预警和提示，必要时医护人员可以通过网络或手机短信告知孕妇。（4）

5保健计划

医生跟据孕期，健康评估结果，为孕产妇制定保健计划，包括计划执行跟踪，保健效果评估。孕产妇可通过网络查询保健计划，填写保健执行情况，保健效果调查表。

6数据采集模块。

从仪器设备、其它的信息系统、其它的信息媒介中采集数据。

可通过开放的数据接口，或者扫描纸质文件，获得院前婚检、社区保健检查结果等信息。院中可从医院的HIS、LIS、RIS系统自动获取所需的数据，可从胎儿监护仪等围产保健监护设备联机采集数据。

7数据查询与展现。

可跟据需要，查询评估数据、评估结果、评估报告，生成分析表、趋势图等，可打印，也可生成电子文档。孕妇可以跟据授权，通过互联网、手机终端等方法查询。

8数据发布。

可生成独立电子文档，以便于其它系统使用，也可交给患者带回阅读。通过PDF文件与院内的临床信息系统共享数据、通过XML与随访系统交换数据，通过HTML可发布到医院的客户服务系统，使患者可在家通过网络查到所需资料，并与医生交流。通过基于HL7的开放接口与卫生局的区域医疗系统、围产保健上报系统相接，协助建立区域个人电子健康档案。

四、 讨论

通过该系统，把产科门诊病历及产检信息的电子化，使孕产期门诊信息及产检数据记录的规范化、标准化，能减少记錄的缺项、漏项，提高保健业务和医疗业务质量和水平，能提升医疗质量、保障医疗安全。通过系统提供的知识库、病历模板库，能加快病历书写速度，提高工作效率，提高整体医疗水平。产前的健康评测、生育指导，能转变孕妇传统的生育观念，能帮助孕妇正确认识自已及胎儿的状况，减轻焦虑，远离危险，养成良好的生活方式，从而减少出生缺陷的发生，提高出生人口素质。

参考文献：

[2] 王海琪 毛红芳 妇幼保健信息网络化管理建设与探讨 中国妇幼保健2012，27卷

[3] 夏秀梅 南京市秦淮区孕产妇系统管理现状分析 江苏卫生保健 2013，15（3） 42-43