不幸患癌症 追索互助金

秦风

“一人得病、众人均摊”，这是医疗互助平台对会员作出的承诺。然而，河北省某不幸患癌症的会员申请划拨互助金时，却遭到某医疗互助平台的拒绝。

现年60岁的李某，家住河北省张家口市，是未办理社保的全职主妇。2014年2月21日上午，正在厨房做饭的李某突然感觉头晕，四肢麻木，家人及时送她去医院就诊，当天就办了住院手续。入院诊断为腔隙性脑梗死、高血压，医生予以抗凝、活血化瘀、降压等治疗，李某的病情很快好转，第十天即出院。根据医嘱，李某坚持服用尼莫地平片等药物，之后未出现脑血管病症。

2016年10月18日，李某经朋友推荐，用手机下载了北京市某科技公司（简称科技公司）的医疗互助平台（简称互助平台）的App，成为互助平台的会员，互助平台宣称：“一人得病、众人均摊。”《互助计划章程》（简称2016版《章程》，该《章程》于2018年改版，简称2018版《章程》）规定：“加入本计划之时身体健康，无躯体功能或精神心理障碍，无功能器官及肢体的缺失或移植，无本计划所列重大疾病及特定疾病的可以加入。”李某认为自己符合身体健康的条件，遂填写了互助计划，包括“重疾互助子计划”“意外医疗互助子计划”和“意外身故及伤残子计划”，其中“重疾互助子计划”的受助额度为30万元。2016版《章程》还规定，按照单人次互助事件，参与互助的每名会员均摊基准值上限为3元。

加入会员的次月，李某就向互助平台发起的互助项目进行缴款，截至2019年3月，李某共为他人发起的重疾互助申请分摊了475.12元。

2019年3月上旬，李某出现持续不断的刺激性咳嗽，接连十多天都没有缓解，于是，她去张家口市医院检查，被诊断患上了左肺上叶腺癌。同年3月28日至4月4日，李某在北京肿瘤医院接受了手术治疗，她只有城镇居民医保，个人支付了较多医疗费用。

出院不久，李某向互助平台发起重疾互助，并提供相关就医证明。初审期间，李某告知客服，自己曾因脑梗住院治疗，目前恢复良好。2019年5月9日，某商务咨询公司根据科技公司的委托，出具审核报告称，依据2018版《章程》，李某患有高血压，2014年患脑梗塞，属于不予互助情形，不能发起互助。同日，科技公司通过电子邮件告知李某：“您在加入计划前已患有‘腔隙性脑梗、原发性高血压’，不符合重疾计划身体健康的加入条件，根据2018版《章程》没有取得受助资格，不能发起互助。”该报告同时指出，互助平台与李某的互助计划终止。

2021年5月20日， 李某向北京市互联网法院递交了民事诉讼状，要求科技公司按照协议约定发起重疾互助并向原告支付30万元互助金。

一审开庭时，李某诉称，其于2016年加入科技公司互助平台时，互助平台的2016版《章程》并没有规定患有高血压等慢性疾病不符合加入条件，2018版《章程》对此进行了修改，限制了高血压等慢性疾病患者获得互助的权利。但是，2018版《章程》对此前会员不具有溯及力。同时，自己患左肺上叶腺癌，系二类恶性肿瘤，2016版和2018版的《章程》，均规定可以发起以30万元为限的互助申请。

科技公司辩称：我方发起和运营的互助平台，本质上是互助保障型组织，相关《章程》约定，成为会员的前提条件必须身体健康，而李某加入重疾互助计划时的健康状态及既往病史与章程规定的加入条件不符。

法庭质证期间，科技公司提交了《互助计划会员公约》（简称《公约》），《公约》规定，互助平台将根据实际运营需要修改《公约》《章程》，修改进行公示后即视为生效，且互助平台已在微信公众号上完成了公示。科技公司认为，李某有义务及时接收并了解相关规则变动的信息。对此意见，李某当庭表示不认可，她主张，自己按照互助平台规定，分摊了其他会员发起的互助金，相当于缴了保险金，本案应参照适用《中华人民共和国保险法》（简称《保险法》）处理。另外，科技公司认可左肺上叶腺癌属于可以发起以30万元为限的互助申请的疾病种类。

经过公开审理，一审法院认定，李某与科技公司存在合同关系，其权利、义务由《公约》和《章程》约定。但通过《公约》和《章程》所缔结的法律关系并非仅涉及李某及科技公司双方，还广泛地约定了平台其他会员间的权利义务关系。当会员发起互助申请并经审核认定符合互助条件后，由科技公司计算每位互助会员的均摊金额，对互助金进行划拨归集，之后给付申请人，科技公司应再按照《公约》和《章程》约定的内容组织审核、公示、计算、扣划并归集其他会员的资金后给付申请人，其他会员有义务向符合条件的互助申请人给付均摊的相应金额的互助金。

一审法院认为，依据《保险法》第二条及第十条的规定，保险合同是投保人与保险人之间缔结的双务合同，投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者當被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，负有互助金给付义务的是重疾保障计划的其他会员，而非互助平台。重疾保障计划的申请会员通过在其他互助事件中履行分摊互助金的义务，将自己罹患重疾所遭受的财产损失的风险分散到参与该计划的其他会员，而非互助平台。虽然都具有风险转移的效果，但是风险承担的主体在本质上存在不同，重疾保障计划下除申请会员外的其他全体会员仅仅是通过互联网技术在互助平台上结成松散的组织，会员之间互相可能并不认识，更无成立任何正式组织的合意。这种松散的联结与法律规范意义上的“保险公司”相去甚远，因此从组织结构层面亦不属于《保险法》上的保险人。科技公司亦不以其自身的名义对申请会员承担互助金给付义务，并非会员“重疾风险”的承受方。因此，科技公司更符合平台管理者与互助事件协调者的特征，这些特征与保险保障义务主体的特征在内容上有明显差异，故科技公司不属于也不类似于保险法上的保险人，李某与科技公司之间不存在保险合同关系，也不应参照适用《保险法》。

那么，李某是否有权请求科技公司发起互助并支付重疾互助金呢？一审法院综合评判认为，李某符合重疾计划的加入条件。经查，2016版《章程》的相关条款为：“加入本计划之时身体健康，无躯体功能或精神心理障碍，无功能器官及肢体的缺失或移植，无本计划所列重大疾病及特定疾病，且一年内未因病手术或住院、一年内未因同一病症持续或反复用药、6个月内未出现长期反复发作或渐进性发作的症状或体征”，并没有明确将李某所患疾病进行排除。

一审法院指出，科技公司在2018版《章程》中对于不符合会员加入的条件进行了更为细化的修改后，必然会影响到之前加入的会员的权益，科技公司亦未提交相应证据证明其对2016版《章程》修改后，因加入条件变化导致之前符合条件的会员不再符合新的加入条件时，是否提供了重新确认的渠道以及处理方案。在此情形下，对于是否符合加入条件，应当按照会员加入时适用的《章程》进行评价，而不能以修改后的条件为依据。

2021年10月12日，北京互聯网法院作出一审判决，科技公司为李某发起互助计划，计算互助会员的分摊金额，从互助会员账户中划拨，并将归集的互助金（以30万元为限）给付李某。科技公司不服一审判决，提出了上诉。

2022年2月22日，北京市第四中级人民法院终审落槌定音，互助平台给付李某以30万元为限的互助金。

编辑：夏春晖 386753207@qq.com

近年来，在风险资本和互联网企业的推动下，网络互助计划迎来了发展高峰期。然而，如同其他新兴平台一样，医疗互助平台大多在成员准入、条款解释、互助金赔付等方面存在管理缺陷，全面监管亟须发力。

需要指出的是，为维护广大缺乏风险保障专业知识与群体组织运营经验的会员的合法权益，医疗互助平台应投入更多成本完善现有的争议解决程序和评审团制度，对《章程》和《公约》等进行变更时，应充分考虑条款变动所带来的影响并预先制定解决方案，让关系会员切身利益之重大事项的决定权真正由会员行使，有效促进我国多层级医疗保障制度体系的发展。