针刺联合中药熏蒸对踝关节骨折术后患者踝关节功能及骨代谢指标的影响

张华洋,冯 雷

0 引言

踝关节解剖结构复杂,常因外伤或暴力等多种因素导致骨折,是临床常见骨折部位[1]。踝关节骨折常引起负重困难、结构不稳定等病理问题[2]。患者术后常伴有关节周围组织充血肿胀、疼痛及活动受限等情况,若不及时处理,可引起血液循环不良、骨痂生长缓慢,不利于骨组织康复[3]。本病可归为中医“骨折”范畴,治疗时多以活血化瘀、止痛消肿、补骨益肾为原则[4]。针刺作为中医传统疗法,可起到激发经络、调畅气血、促进骨组织血液循行、加速骨组织康复的作用[5]。中药熏蒸可通过皮肤腠理更好地吸收药效,从而发挥其通经活络、扩张血管、改善微循环、消肿、止痛的作用。本研究发现，基于踝关节骨折术后常规康复训练疗法,联合应用针刺结合中药熏蒸疗法,可缓解患者术后症状,缩短治疗周期,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2018年1月-2019年12月我院收治的踝关节骨折患者进行筛选,所有病例均符合《实用骨科学》[6]和《中医病证诊断疗效标准》[7],最终共110例患者于我院行手术疗法,且自愿参与试验,签署同意书。男63例,女47例,随机分为2组。其中对照组55例,男32例,女23例,年龄42～60岁,平均年龄(52.37±6.08)岁;试验组55例,男31例,女24例,年龄40～63岁,平均年龄(53.17±6.25)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准;②患者神志清楚,无神经系统疾病,自愿参与临床试验并签署同意书;③患者成功行手术治疗,且Lauge-Hansen分型为II°、III°;④术后刀口愈合良好者。

1.3 排除标准 ①不符合中西医诊断标准;②拒绝针刺等中医疗法;③诊断为开放性骨折;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤患者行为能力完全或大部分消失;⑥患者术后伤口尚未愈合;⑦伴凝血功能障碍或严重内科疾病。

1.4 治疗方法 入选的110例踝关节骨折患者均采用经皮微创空心螺钉内固定术进行手术治疗。其中对照组55例患者,术后在给予营养支持、口服消炎止痛药物的常规治疗基础上,进行常规康复训练。试验组在功能锻炼的基础上,予以针刺治疗。针具[苏州医疗用品有限公司,批准文号：苏食药监械(准)字2012第2270884号]规格0.40 mm×25 mm,针刺选穴为：跗阳、解溪、中封、三阴交、昆仑、照海等。具体操作如下：患者平躺于床上,消毒穴位皮肤,持针柄进针15～30 mm,手法为平补平泻法,随后予提插捻转法行针,得气后留针,1次/d,30 min/次。术后2周,患者伤口愈合较好,予中药熏蒸疗法。药物组成：透骨草30 g,伸筋草30 g,路路通15 g,独活15 g,川牛膝20 g,木瓜15 g，鸡血藤20 g,仙灵脾15 g，桂枝15 g，红花15 g，艾叶20 g，元胡15 g,将上述药物洗净置入3 000 ml水中浸泡0.5 h,随后加热至沸腾,持续15 min后,将药液倒入足浴盆,将患侧踝关节放于盆上熏蒸,待水温适宜后,使用无菌纱布蘸取药汁对患肢膝关节及以下部分进行热敷,至水温降低,1次/d，1个月为1个疗程,共3个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 总体疗效评价 治疗3个月后,总体疗效评价根据美国足踝外科协会(AOFAS)评分系统[8],从疼痛、肿胀、踝关节功能(包括功能、步态、活动度、踝X线等)方面进行观察。并依照AOFAS评分分级标准分级：86～100分为优,75～85分为良,60～74分为中,低于60分为差。

1.5.2 踝关节量表评分标准 参照《实用骨科学》[6]Olerud-Molander功能评分制定标准,共包括9项内容：僵硬、关节疼痛、行动能力(蹲、跑、行走、跳、上楼梯)、肿胀、工作能力等。满分100分,关节功能愈好,评分愈高。Baird踝关节评分内容包括踝X线结果、跑步能力、踝关节稳定性和活动范围、行走能力等方面。满分100分,评分超过80分,表示踝关节功能较好。

1.5.3 踝关节功能 患者在维持踝关节跖屈、背伸的状态下,对其关节主动活动范围及肌力进行测定,并比较治疗前后变化情况。

1.5.4 骨代谢指标 清晨患者空腹时,取其静脉血10 ml,离心分离出血清,以便检测相关指标。采用ELISA法检测血清PICP、BGP含量,采用电化学发光免疫法检测血清Total-PINP、β-CTX水平。

2 结果

2.1 两组患者总体疗效比较 试验组优良率高于对照组(70.91%vs.43.63%,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

2.2 两组患者踝关节量表评分比较 治疗后,两组Baird踝关节评分、Olerud-Molander功能评分均呈升高趋势(P<0.05),且试验组升高更明显(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者踝关节功能比较 治疗后,两组患者关节主动活动度(ROM°)及踝关节背伸、跖屈时

表2 两组患者踝关节量表评分比较(分)

的肌力均改善(P<0.05),且试验组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者骨代谢指标变化比较 治疗后,两组患者Total-PINP、β-CTX 水平均明显降低(P<0.05),BGP、PICP 水平均明显升高(P<0.05),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者踝关节功能比较

表4 两组患者骨代谢指标比较

3 讨论

踝关节是支撑人体的重要关节,其跖屈、背伸运动的完成,可协助人体进行跳跃、行走等活动。发生骨折后,局部组织压力升高,关节筋膜间隙水肿出血,踝关节发生剧烈疼痛、肿胀。患者手术后,其踝关节滑膜皱襞因多种原因出现黏连,使恢复踝关节功能时间延长。因此，踝关节功能的恢复治疗在骨折术中及术后显得尤为重要,对患者日常生活亦具有重要影响。然而修复骨折组织需多种骨生长因子参与,通过提高骨细胞活性,从而促进组织修复,恢复关节功能。研究发现,BGP、PICP、PINP的合成均由成骨细胞完成[9]。其中骨钙素(BGP)在骨内含量丰富,属非胶原蛋白的一种。I型胶原前肽是骨组织中特有胶原,分为前胶原氨基端肽(PINP)和前胶原羧基端肽(PICP)[10-11]。β-CTX为骨形成的主要标志物之一。上述指标含量变化可直接反映骨折修复及骨细胞活性情况[12]。适当的外固定配合手术时对位对线复位良好,再辅以药物治疗,可明显消除疼痛、肿胀等软组织损伤带来的病理表现,促进受损骨组织的早日修复。

中医学认为,骨折后关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等症状的发生多与经脉、筋骨受损有关。患者骨折后,局部组织受损,气血运行不畅,气滞血瘀,阻滞脉道,气滞不通则痛甚,血瘀则关节肿胀,气血无以濡养骨折部位,气血难以流动,则无以推动津液,致使水液于皮肤腠理聚集,肿胀更甚[12]。

《医精经义》中载录有“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所合也。”可知肾精对骨起到滋润濡养的功效,在骨折部位的组织修复与术后康复方面起到重要作用。故本研究选用针刺治疗,以发挥化瘀止痛、消肿通络、补肾壮骨之效。

现代研究表明,针刺跗阳可加速骨组织内血液循行,改善微循环,调节骨代谢。解溪可通经活络,其周围布有腓深、浅神经等。故针刺此穴可有效刺激患者踝关节神经,提高痛阈,促进组织恢复,改善疼痛、下肢不利等症状。中封能够舒筋通络,治疗踝关节扭伤、内踝肿痛、下肢痹痛等症。治疗骨折时针刺中封,可有效清除组织内炎性介质并抑制炎性因子的表达,从而缓解患者疼痛、肿胀等症状。昆仑周围布有丰富的血管和神经,针刺此穴可显著改善血流动力学,消除炎症反应的发生,调节微循环,减轻踝部肿痛症状,恢复关节活动能力。针刺三阴交、照海以补肾强骨,促进骨代谢,加速骨组织创伤恢复,改善骨质脆弱。

中药熏蒸可开皮肤腠理,促进药效吸收,以发挥通经活络、祛瘀止痛、消肿散结的功效,从而起到扩张血管,改善微循环,消除疼痛、肿胀、促进代谢的作用。中药熏蒸方中伸筋草能够舒筋活血、消肿止痛、现代研究表明，伸筋草可消除组织内炎性分泌物,抑制炎性介质,改善微循环,调节骨代谢,从而改善踝关节扭伤等疾病。方中伸筋草、透骨草、独活为君药,且均入肾经,可共奏消肿止痛、舒筋活络之效,药效进入踝关节骨折术后患者体内后,还可作用于肾,促进肾藏精、生髓、生骨,从而调节骨代谢,修复骨组织内损伤[13-14]。鸡血藤、元胡、木瓜、艾叶、红花为方中臣药,协助君药以加强活血化瘀、通经止痛的作用[15]。路路通、仙灵脾、川牛膝为本方佐药,辅以补肾壮骨之效,从而修复患者受损骨组织、改善踝关节功能、促进骨代谢[16]。使药为桂枝,能够止痛、通阳化气，药理研究表明，其可促进血液流动,调节血液循环,扩张血管,还能提高痛阈以镇痛,抑制炎症反应的发生[17]。

本研究结果显示,在使用针刺联合中药熏蒸后,可改善踝关节骨折术后患者骨代谢指标,恢复踝关节功能,缓解疼痛、肿胀症状,说明针刺联合中药熏蒸可对骨折组织发挥修复作用,从而促进骨折愈合。