高分辨CT联合血清肿瘤标志物对孤立性肺结良恶性的诊断价值

康凯丽 柴文戍

肺部恶性肿瘤目前是发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1，2]。根据我国恶性肿瘤登记资料分析[3]，肺癌居于恶性肿瘤首位，同样在男性肿瘤患者中的发病率第一，在女性中的发病率次于乳腺癌。肺结节往往是肺部恶性肿瘤早期的影像学表现，且不表现出任何症状。孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺实质内直径≤30mm的单个、类圆形的密度增高影，同时无肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液等影像表现[4]。近些年研究[5]显示，肺结节的良恶性质与病灶在影像学上的表现存在一定的关系。早期肺癌的预后及生存率显著优于晚期肺癌，因此肺癌的早期准确鉴别尤为重要。相关研究发现HRCT能更好地评价结节的定位、外部特征、内部结构及其与周围组织的结构关系，其诊断敏感度较高[6]。血清肿瘤标志物检测被广泛应用于恶性肿瘤的鉴别诊断、疗效评价及预后中，部分孤立性肺结节患者的某项血清检测水平会有所升高，但其诊断为恶性的敏感度较低[7]。为了解决两种方法的诊断局限性，联合检测的诊断是目前研究的热点与难点，也有望进一步提高良恶性质的鉴别准确率。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2020年9月至2021年9月于我院胸外科或呼吸科发现并明确诊断的160例孤立性肺结节患者的完整病例资料，根据患者的入院时间和病理结果分别入组，所有患者均经过手术、肺结节穿刺或纤支镜病理等手段证实其良恶性。恶性组100例，其中腺癌78例、鳞癌15例、大细胞神经内分泌癌5例、肉瘤样癌2例；良性组60例，其中肉芽肿性炎36例、纤维化结节13例、慢性炎症8例、硬化性血管瘤2例、错构瘤1例。排除标准：①除外远处转移同时并发其他恶性肿瘤可能的患者；②既往肺部恶性肿瘤并接受肿瘤相关治疗的患者；③存在其他器官严重功能不全的患者；④患者的临床及病理资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 HRCT检查方法：仪器选择德国西门子公司生产的计算机X线断层摄影机(CT)，螺旋扫描(64层及以上)及成像(16层以上CT，含16层)处理。扫描参数：电压120kV，电流300mA，高分辨力扫描层厚为0.5～1.5mm，层间距为5mm进行图像重建。患者取仰卧位，嘱患者深吸气屏气后进行扫描，范围自胸廓入口至膈肌。由两位放射科高年资医师双盲独立阅片并记录HRCT影像学特征，包括结节部位、直径、密度、有无空泡征、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管集束征，意见不一致时经讨论获得最终诊断结果。

1.2.2 血清肿瘤标志物检测：所有患者于清晨空腹状态下取外周静脉血5ml，置于离心机中以3000r/min离心10min后获取血清，使用雅培Abbott全自动生化分析仪(型号c16000)检测血清癌胚抗原(CEA)、胃泌素释放肽前体(ProGRP)及细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)水平，检测试剂盒由雅培公司提供，检测步骤严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件对数据进行分析。正态分布的计量资料采用独立样本t检验进行比较；偏态分布的计量资料采用Mann-Whitney非参数检验进行比较；计数资料的频数用百分比表示，组间采用χ2检验进行比较；利用二元Logistic回归分析构造HRCT征象与肿瘤标志物水平的联合指标，绘制各指标的ROC曲线，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，比较各指标的诊断准确率、敏感度及特异度；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组HRCT征象比较 恶性结节组的直径明显大于良性结节组，恶性组在分叶征、毛刺征、血管集束征及胸膜牵拉征的发生率明显高于良性组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

表1 两组患者HRCT征象对比

续表1

2.2 两组血清CEA、ProGRP及CYFRA21-1水平比较 恶性结节组的血清CEA、CYFRA21-1水平高于良性结节组，差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 两组患者血清CEA、ProGRP及CYFRA21-1水平对比

2.3 HRCT征象及与CEA、CYFRA21-1联合检测的诊断效能 HRCT上通过分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜牵拉征及结节直径联合CEA、CYFRA21-1诊断的ROC曲线下面积(AUC)为0.926，其诊断敏感度和特异度分别为88.00%和86.70%，均大于单项检测指标，结果见表3及图1所示。

表3 不同指标对恶性孤立性肺结节诊断的ROC曲线分析

3.讨论

虽然目前肺癌的诊疗技术取得显著进展，但其预后和生存期未见明显改善，且随着恶性肿瘤分期的进展，患者的生存率有所下降。肺结节的早期筛查具有重要的临床意义，也给其良恶性鉴别诊断带来了巨大的挑战[8]。目前肺结节的评估尚无统一的鉴别标准，只能通过严格判读影像学资料并结合血清肿瘤标志物进一步分析，在提高肺结节良恶性诊断率的同时避免了过度诊疗。其中HRCT相比常规CT更好地显示肺结节的内部及边缘特征，其联合薄层CT扫描与高分辨频率重组系统，以及多层面重建、多角度成像功能，在一定程度上降低容积效应的干扰，提高了肺内组织的空间分辨率，可以更清晰地显示肺内小叶间隔、支气管及血管，为肺结节的鉴别诊断提供更有价值的证据，有效提高了诊断准确性[9，10]。已有相关研究表明，结节直径大、分叶征、毛刺征、血管集束征及胸膜牵拉征是提示恶性孤立性肺结节的独立危险因素。Macmahon等[11]相关研究里指出，肺结节的直径越大，其为恶性结节的概率越高。分叶征、毛刺征等结节边缘特征是恶性孤立性肺结节的重要影像学表现，对诊断周围型肺癌具有较大价值，并且血管集束征、胸膜牵拉征的出现也增加了孤立性肺结节的恶性风险[12，13]。本次研究结果显示，恶性组的结节直径显著大于良性组，恶性组在分叶、毛刺、血管集束及胸膜牵拉等征象的发生率明显高于良性组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，这与大多数研究是一致的。

血清肿瘤标志物除广泛应用于检测肺恶性肿瘤及疗效评估、预后和复发等，其在早期的恶性结节中也有所表达，故也可用于肺结节性质的早期评价，临床上通常采用多种肿瘤标志物联合检测以弥补单一指标诊断敏感度和特异度较低的不足[14]。CEA位于内胚层细胞分化而来的肿瘤细胞表面，可以参与细胞黏附的一种多糖蛋白复合物，在正常人体血液内含量极少。有研究发现恶性结节患者的血清CEA较良性结节患者明显升高(P<0.05)，此次研究结果与其报道一致。CYFRA21-1也称作细胞角蛋白19可溶性片段，存在于上皮源性肿瘤细胞中，Li等[15]研究结果发现，肺癌患者的血清CYFRA21-1水平明显升高，尤其在非小细胞肺癌中，因此作为其可靠的敏感指标。

本次研究行ROC曲线分析结果显示，结节直径、分叶征、毛刺征及结节边缘毛糙联合CEA、CYFRA21-1鉴别诊断孤立性肺结节的曲线下面积最大，诊断敏感度和特异度分别为77.00%和85.00%，均大于单项检测指标，提示联合检测的诊断效能更高。此次研究与冯旭霞[16]等研究结果大体一致，同样采用HRCT联合多种肿瘤标志物进行检测以进一步提高临床诊断准确率。综上所述，HRCT征象与血清CEA、CYFRA21-1联合检测比单独检测更具有临床意义，进一步提高诊断效能，为肺结节的临床评估提供指导性的证据。