冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者的临床特征、治疗以及院内结局分析

汤玮，胡荣，赵冬婧，程国杰，徐勇

目前我国心血管病罹患人数已达3.3亿，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者达1100万，心血管死亡已成为城乡居民死亡原因的首位[1]，其中急性心肌梗死（AMI）患者呈上升趋势，已升至心血管病死亡原因首位，成为重大的公共卫生问题[2]。既往认为急性心肌梗死均伴随冠状动脉（冠脉）阻塞或严重狭窄，但近年来随着冠脉造影技术及肌钙蛋白测定的普及，急性心肌梗死的诊断及行冠脉介入治疗的人群比例越来越多，一部分急性心肌梗死患者行冠脉造影并未发现冠脉阻塞性狭窄（无狭窄或狭窄＜50%），对于此类患者，我们称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）[3]。2016年欧洲心脏病学会（ESC）以及2019年美国心脏病协会（AHA）相继对MINOCA诊断及定义做出了制定及修正，但是对于MINOCA的临床特征、治疗及预后管理并未做出明确指导。近年来国外对MINOCA患者的研究越来越多，但针对人群以白种人为主，而国内对于MINOCA的研究较少。本研究回顾性总结了本中心近4年收治的MINOCA患者的临床资料，分析其临床特点、治疗及院内预后，为进一步认识MINOCA患者提供数据支持。

1 对象和方法

1.1 研究对象回顾性分析首都医科大学大兴教学医院于2017年1月至2020年12月确诊为急性心肌梗死（AMI）并于24 h内行急诊冠脉造影的患者1980例，根据冠脉造影结果分为MINOCA组和冠脉阻塞性心肌梗死组（MI-CAD）。心肌梗死的诊断符合第四版“全球心肌梗死定义标准”[4]。MINOCA的诊断标准参照2019年美国心脏病协会（AHA）发布的MINOCA诊断及管理指南[5]：①符合心肌梗死诊断；②冠脉造影显示任何主要的心外膜血管无≥50%的冠脉狭窄；无其他引起该临床表现的替代诊断，包括不限于肺栓塞、心肌炎、脓毒症等。排除标准：①陈旧性心肌梗死患者；②明确肺栓塞、心肌炎以及脓毒症患者；③严重肝肾功能不全患者；④自身免疫性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病患者；⑤近期外伤、活动性出血患者；⑥精神疾病患者。

1.2 研究方法收集两组患者数据 ①一般临床资料：包括性别、年龄、体质指数（BMI），血压、心率、冠心病危险因素、既往病史等；②记录实验室检查结果：C反应蛋白（CRP）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（TNT）、脑钠肽（BNP）、血脂、空腹血糖、肌酐、血钾；③记录心肌梗死类型、左室射血分数（LVEF）情况；④药物治疗：双联抗血小板聚集治疗（DAPT）、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ACEI或ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）及心脏康复治疗情况；⑤记录患者住院时间、院内主要不良心血管事件（MACE事件）发生情况，主要包括全因死亡、恶性心律失常、心力衰竭、心血管死亡、出血。比较两组患者的临床特征、治疗情况及MACE事件发生率的差异。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，计量资料采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料用百分数表示，采用卡方检验或Fisher’s精确法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MINOCA患者临床特征分析1980例AMI患者中MINOCA患者158例，占8.0%；平均年龄（51.5±10.4）岁；女性患者73例（46.2%）；MINOCA患者中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者66例（41.8%）。与MI-CAD组相比，MINOCA组女性患者占比偏高，发病年龄更低，STEMI患者占比偏低，合并吸烟、糖尿病及高脂血症史的患者比例较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者心率、BMI、CRP、血钾、肌酐水平均无统计学差异（P＞0.05）。MINOCA组患者的三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、BNP水平均低于MI-CAD组患者；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白水平亦明显低于MI-CAD组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。心脏超声结果显示，MINOCA组患者左室射血分数（LVEF）明显高于MI-CAD组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 MINOCA组与MI-CAD组临床特征比较

2.2 住院期间MINOCA患者药物及康复治疗情况与MI-CAD组相比，MINOCA组患者双联抗血小板聚集治疗（DAPT）、β受体阻滞剂的使用率、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及康复治疗比例均低于MI-CAD组，差异有统计学意义（P＜0.05），而他汀及钙离子拮抗剂（CCB）使用率方面无统计学差异（P＞0.05），表2。

表2 MINOCA组与MI-CAD组药物治疗及康复治疗比较

2.3 两组患者住院时间以及院内MACE事件比较MINOCA组患者与MI-CAD组在总住院时间、全因死亡率、心血管死亡率、恶性心律失常方面相比，差异无统计学意义（P＞0.05），但与MICAD组患者相比，MINOCA组患者出血发生率及心力衰竭发生率均偏低，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 MINOCA组与MI-CAD组住院时间及MACE事件比较

3 讨论

随着急性心肌梗死（AMI）诊断水平的提高及冠脉造影技术的普及，MINOCA在临床中不断被认识，重视程度也与日俱增。国外研究报道，MINOCA在所有AMI病例中占5%～6%，范围在5%～15%之间，取决于所纳入的人群。MINOCA中NSTEMI较多见，女性占比较高，且合并传统冠心病危险因素较少，肌钙蛋白升高幅度较小[6-10]。本研究发现MINOCA的年龄、性别分布、心肌损伤标记物方面与国外研究一致，但在传统心血管危险因素构成比方面不完全一致。本研究中，高血压和房颤患者比例在两组间无明显统计学差异，推测可能与研究的种族人群、饮食结构、生存环境等相关。

MINOCA是一组异质性疾病，涉及到多种病理机制，如冠脉痉挛、斑块破裂、斑块侵蚀、夹层、血栓以及其他非血管原因引起[11]，其中冠脉痉挛是心外膜源性MINOCA的主要原因[12]。在一项研究中，46%的MINOCA患者在接受冠脉激发试验时被诊断为冠脉痉挛[13]。与白人相比，亚洲人（日本人及韩国人）更易患血管痉挛性心绞痛[6]。HARP-MINOCA研究入选了170例女性MINOCA患者，约54%的患者冠脉造影显示正常，145例患者通过光学相干断层扫描（OCT）分析，发现46.2%的患者有明确或可疑的罪犯病变，以斑块破裂为主，116例患者通过磁共振成像（CMR）进行分析，74.1%的患者有异常表现，分为缺血相关及非缺血相关[14]。本研究MINOCA患者中冠脉造影（CAG）正常者48例（30%），冠脉痉挛患者55例（35%），自发冠脉夹层患者2例，栓塞患者3例（其中1例心房粘液瘤引起黏液样栓塞、2例房颤引起的血栓栓塞），Takotsubo综合征患者6例（3.8%），其余为其他原因。本研究中冠脉痉挛比例略低于国外研究。由于发病原因的多样性，因此治疗策略也不尽相同，针对于血管痉挛以及可疑血管痉挛的治疗，钙离子拮抗剂（CCB）的使用率较高（50.6%），其余治疗如DAPT、β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率以及心脏康复治疗较MI-CAD组低。就目前情况而言，冠心病二级预防以及心脏康复治疗是否全面适用于MINOCA的治疗尚未明确结论[15]。

在预后方面，既往大部分研究都认为MINOCA患者的预后要优于MI-CAD患者[16]。但是，近期的研究并不支持这一观点。在VIRGO研究中，MINOCA患者1月、1年的全因死亡率及生活质量方面与MI-CAD患者相当[9]。韩国的心肌梗死注册研究显示，MINOCA患者的主要不良事件发生率与伴有单支或者双支病变AMI患者是相似的[17]。因此目前虽然认为MINOCA患者冠脉未见严重狭窄或阻塞，但近期研究均证明MINOCA患者预后并非良性的。本研究发现虽然MINOCA组出血发生率及心力衰竭发生率均偏低，但两组在总住院时间、全因死亡率、心血管死亡率、恶性心律失常方面相比无统计学差异，由此也证实MINOCA并不是一组良性疾病，必须得到临床医师的重视，加强预后管理和随访工作。

MINOCA的诊断与Takotsubo综合征类似[18]，都是一组异质性疾病，其病因呈现出多样性，制定治疗策略前都要明确其发病原因。由于冠状动脉造影在诊断冠脉斑块具体病理情况方面具有局限性，可能会掩盖动脉粥样硬化作为MINOCA的潜在病因，而OCT则使冠脉内斑块的可视化成为可能[19]。由于目前各医院硬件条件不一、患者经济原因等因素影响，OCT、IUVS（血管内超声）、CMR[20]等检查不能广泛的应用于临床，因此对MINOCA的病因学诊断造成一定影响。此外，单中心病例有限，未来需要大规模多中心前瞻性研究进一步分析并积累更多临床数据。就本研究而言，未来针对MINOCA患者治疗，我们在明确病因的同时，提高心脏康复治疗率，加大改善预后药物（β受体阻滞剂及ACEI/ARB）的使用，加强随访，以期改善患者预后。