调神针法改善肠易激综合征患者情绪的研究进展

王芳，吴帮启，韩林，徐妙，张香香，王旭慧✉

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津中医药大学，天津 301617）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种反复发作的腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病。该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化检查异常［1］。根据罗马标准Ⅳ，IBS是指腹痛反复发作，过去3 个月内每周发作一日，并伴有以下2 项或2 项以上症状［2］：①与排便有关；②发作伴随排便频率的改变；③发作伴随大便形状的改变。按照大便的性状将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型四种临床类型，腹泻型肠易激综合征（diarrhea－predominant irritable bowel syndrome，IBS－D）在我国较为多见。全球总患病率为5%～25%，大部分亚洲国家发病率在5%～10%。患者多见于30～40岁的中青年，女性多于男性。

研究认为，精神心理因素较大程度地影响了IBS的发生和发展［3－4］。许多实验也证实，心理刺激可以影响内脏感觉-动力功能［5］。基于rs－fMRI 技术及种子点分析方法的研究发现，IBS－D 患者存在异常的情绪和内脏感觉脑区神经活动［6］。现代人生活压力增加，精神情绪刺激等都会导致IBS 的发病。多数腹泻型肠易激综合征（IBS－D）患者有惊恐、烦躁、不安、紧张等心态，产生消极的应对方式和不成熟的防御方式又加重了腹痛腹泻的症状［7］。尽管IBS－D 的发病是多因素的，没有单一的机制能够完全解释该疾病，但由于患者常有焦虑或抑郁等合并症，因此IBS－D 也常被描述为肠脑轴疾病［8］。

目前大量临床随机对照试验已经证明，针刺对于IBS－D 的治疗较溴吡那韦片以及单独的常规护理更能有效地减轻腹痛，总体效果和单一效果在后期对腹部疼痛，情绪异常，癫痫发作频率，排便满意度，生活障碍和睡眠质量等方面都表现较好［9－10］。有试验表明在传统针刺治疗基础上配以调神法对改善IBS－D 的肠道症状及情绪症状疗效肯定，可供临床借鉴应用。一项Meta 分析研究发现，针刺百会、太冲、印堂等穴位可调节情志、调畅气机，对IBS－D 的治疗具有显著意义［11］。研究者取百会、印堂、太冲穴位针刺并施以补泻手法，运用“调神健脾”针法明显改善了受试者的生活质量［12］。另有研究者发现使用“调神健脾”针法治疗IBS-D 可降低患者粪便中短链脂肪酸含量、改变肠道菌群结构与多样性，改善腹泻的临床症状［13］。

1 中医学对IBS－D与情志异常的认识

IBS－D 属“腹痛”“泄泻”“郁证”范畴，“外感时邪、饮食不节、情志失调、禀赋不足”等均可导致本病。李东垣有言：“胆气不升，则飧泄、肠澼不一而起”。胆气乱则胃肠功能紊乱，腐熟、吸收、泌别清浊功能失常，气下则清阳不升，水谷精微不能随脾气而运，故见腹胀、腹痛、腹泻。胆气逆乱可能引起IBS－D，而胆气运行又与情志密切相关。《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。刘启泉认为［14］，愤怒、惊恐、焦虑、抑郁是诱发IBS－D 的常见情志因素。因此情志异常与IBS－D的发病密切相关。IBS－D气机郁滞明显，腹痛较为严重，有泻后痛减特点者，常伴有脾虚的表现，重在疏肝利胆、理气止泻。因此，治疗IBS－D 时，可以通过健运脾土、疏肝理气、调畅情志进一步增加疗效［15］。IBS－D 发病常与七情中的“怒”“思”“恐”密切相关。但是治疗IBS－D 不仅需调畅情志，更应以脏腑为基，依从脏腑之情性，“以情养脏”，则五脏六腑均能各司其职，使气血生化有源、情志精神有所调养，即“以脏养情”。IBS 患者在临床上有多种证型，通过临床研究发现IBS 患者中医证型中肝郁脾虚证占比最高，且肝郁脾虚证焦虑评分、中医症状积分均高于其他证型，具有统计学意义（P＜0.05）［16］。

2 IBS－D患者情绪异常的病理机制

研究表明IBS－D 的发病机制主要包括内脏敏感性增高、胃肠道动力异常、脑－肠轴调节异常、肠道炎症反应和肠道菌群紊乱等，从而引起肠道黏膜屏障损伤和黏膜通透性增加［17］。近期的许多研究表明精神心理应激如焦虑、抑郁等会引起高级中枢部分区域、脊髓通路及内脏传入神经的敏感化，进一步加重内脏高敏感状态［18］。脑－肠轴是指胃肠道活动信息经中枢神经系统（central nervous system，CNS），脑的各级中枢和脊髓接收并整合信息后，直接调控胃肠效应细胞或经自主神经系统和神经－内分泌系统传送到肠神经系统（enteric nervous system，ENS）［19］。消化系统能够合成、释放多种脑肠肽（即脑－肠轴分子基础），并且是唯一具有肠神经系统，受交感神经与副交感神经双重支配的器官［20］。脑肠轴机制为中枢神经系统和胃肠道之间的生理联系提供了解释，比如心理障碍可能与胃肠道疾病活动的复发有关，而胃肠道炎症活动又与新的心理障碍的发生相关，例如IBS－D 和功能性消化不良。因此在IBS－D 患者中，针对脑肠轴功能异常的治疗可能会改善临床症状、提高生活质量［21］。精神心理应激即精神紧张，可引起广泛的神经内分泌变动并且表现为内脏敏感性增强，最终通过下丘脑－垂体－肾上腺轴对肠道发生作用，从而出现腹痛、腹泻等症状［17］。

3 针刺调节脑肠轴改善IBS－D患者情绪症状

研究表明电针可以通过下调IBS 大鼠模型脑肠中枢5－羟色胺（5－HT）的活动来减轻内脏水肿［22］，并且通过降低脑肠轴中5－HT、降钙素基因相关肽（CGRP）含量，增加神经肽Y（NPY）含量，使脑肠轴恢复平衡，为IBS 的治疗提供依据［23］。除此之外，针刺还能有效促进IBS－D 肝郁脾虚证患者Th1 型细胞因子［γ 型干扰素（IFN－γ）、白介素－2（IL－2）］和Th2 型细胞因子（IL－4、IL－10）平衡，达到改善IBS－D 肝郁脾虚证患者的临床症状的目的［24］。有研究通过功能磁共振成像观察针刺治疗对前扣带回皮质（ACC）、岛状皮质（IC）和前额叶皮质（PFC）的功能性大脑区域的影响，发现左侧IC 中观察到激活的体素值降低，并通过免疫组化检测到治疗后结肠黏膜中5－HT，5－羟色胺受体3（5－HT3R）和5－羟色胺受体4（5－HT4R）的表达显著降低，这也表明了针刺治疗对脑肠轴紊乱具有调节作用［25］。研究发现电针治疗可以降低下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）和促肾上腺皮质激素释放激素受体1（CRF－R1）的表达，以减轻焦虑和抑郁症状，同时通过降低胃肠道黏膜CRF－R1 的表达、增加闭锁连接蛋白－1（ZO－1）的表达、调节紧密连接（TJs）来修复肠黏膜屏障。上述作用表明，电针可以改善IBS 的胃肠道症状和精神症状，对IBS 大鼠脑肠轴紊乱的调节具有潜在的双重治疗作用［26］。俞蕾敏等研究发现脐针可以干预血清中5－HT、CGRP、P 物质（SP）、一氧化氮（NO）、血管活性肠肽（VIP）等脑肠肽的表达水平以发挥治疗作用［27］。试验研究表明电针结合调神组穴方法和电针结合常规针刺均能明显改善IBS－D（肝郁脾虚）患者的临床症状和抑郁状态，且治疗组优于对照组［28］。

4 中医对于调神法针刺调节情志的认识

运用“调神法”调畅情志缓解IBS－D 患者症状，古医籍中亦有记载。如《内经》中提出了“七情致病”观点，神主宰人体生命活动，调控机体的运动和情志变化，因此采用调神之法治疗IBS，能有效改善情志不畅－肝郁气滞－腹痛泄泻－心神不宁－腹痛泄泻愈重的恶性循环，并通过调畅情志使患者气机条达，从而利于强健体魄，使诸症自除［29］。针刺改善IBS－D 患者肠道症状及情志异常的原因亦可依据经络循行解释。《东垣试效方》更明确指出：“足阳明之别络于脑。”《灵枢·经脉》云：“手阳明大肠经……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”这种“左之右，右之左”的分配规律，与大脑神经功能左右交叉极其相似［30］。《灵枢·癫狂》载其治疗“癫疾始生”“癫疾始作”“狂始生”“狂始发”者可取手阳明大肠经的方法［31］。而调神法配穴也从中医学角度将“脑神”调节与“脾胃、肠腹”功能相结合，在改善IBSD 的肠道症状的同时，缓解患者的焦虑、抑郁状态，提高睡眠质量来治疗IBS－D。

5 调神法针灸治疗IBS－D的临床应用

调神法是指通过调节心神来调控人体气血津液运行、五脏功能及情志活动的方法，调神针法穴取百会、神庭和双侧本神以调神宁心。根据大脑皮层投射区域的定位，此三穴相对应额区情感中枢，因此针刺此部位可有效改善患者焦虑、抑郁等不良情绪，提高生活质量。基于调神法针刺治疗IBS－D 的基本理论原则，研究者们又通过临床经验与专业知识结合了相关的理论，选择了不同的配穴。

5.1 调神健脾法

孙建华教授认为IBS 基本病机是脑神失调、肠腑失用，提出“调神健脾、通腑行滞”的治疗原则。他认为IBS 患者的腹痛、腹胀等肠道症状及焦虑、抑郁等情绪症状，皆是由于脑神功能失调。脑神功能失调，则五志失和，脾气升降失常，而脾失健运，导致临床出现腹痛、腹胀、腹泻等症状。还应该结合经络辨证，进行穴位的适当加减［32－33］。

“调神健脾”针刺法能够明显缓解腹痛、改善腹痛程度与发作频率，提高患者排便满意度以及改善睡眠质量［34］。同时在部分临床试验中，研究者并未对研究对象进行辨证分型，但是选择了相似的主穴：百会、印堂、足三里、上巨虚、三阴交、天枢、太冲。针刺深度均按照穴位标准操作［35－40］。具体选穴方案及针刺方法见表1。

表1 调神健脾法选穴方案及针刺方法

5.2 养心调神法

养心调神针法治疗肝郁脾虚IBS－D 的总体疗效优于常规针刺对照组，且对患者的焦虑、抑郁精神状态的改善明显［41］。具体选穴方案及针刺方法见表2。

表2 养心调神法选穴方案及针刺方法

5.3 通督调神法

刘莹等将62 例患者随机分为实验组和对照组，实验组予“通督调神”针法治疗，采取水沟、内关（双）、印堂、中脘、气海、足三里（双），对照组予口服马来酸曲美布汀治疗，结果发现“通督调神”针法能有效改善腹痛腹泻等症状［42］。

5.4 孙思邈“十三鬼穴”配合胃肠的经脉选穴法

唐代医家孙思邈《千金要方》中首次提到“孙氏十三鬼穴”，其中“劳宫、大陵、间使”位于心包经上，针刺可清心火、镇心神，“人中、上星、会阴、承浆、风府”位于任脉、督脉上，针刺可扶助头部正气，以“从阴引阳”起到调节脑部阴阳平衡功用，配合以胃经、大肠经的穴位以改善肠道症状，共同作用治疗IBS［27］。

5.5 其他调神法

研究发现联络脑与胃肠的经脉，主要是在督脉和膀胱经上选取穴位治疗IBS－D，可同时调节脑、脾胃、大小肠和肝的功能，治疗效果明显［27］。

6 展望与思考

IBS 是一种常见的表现为腹痛或腹部不适，排便习惯改变的胃肠道疾病。发病机制目前仍然不明确，但是可以预见未来IBS 的诊断仍然要依赖于区别特征性症状以及排除器质性病变。随着研究的深入，发现了新的生物标志物来帮助确诊IBS［43］。有研究发现，CNS能通过“脑肠轴”调节内脏感觉、运动以及情绪，导致患者出现IBS 胃肠道症状或情绪症状［44］。临床上，部分患者因受到情绪刺激引发IBS，并且由于IBS 会影响患者的日常生活，从而使患者陷入焦虑或抑郁的情绪状态中，形成恶性循环。

目前对IBS－D 与情绪症状的相关性进行了较为深入的研究，发现IBS－D 患者表现出情绪异常的病理因素和发病机制是多方面的，但脑肠轴异常这一发病机制被广泛认可。调神法针刺治疗IBS－D，既是基于大量现代研究已经证实了脑肠轴紊乱是IBS－D 致病因素之一，也是根据中医学对于脑神与脏腑关系的深刻认识与经验积累，如《类经》中载：“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神不可生。”虽然现在的部分研究已经证实调神法针刺治疗有效，然而调神法针刺能否作为改善IBS－D患者情绪症状的首选方法，具体如何操作能够达到最佳治疗效果，包括配穴的选择，针刺的深度、手法等，这需要我们后续设计更多大样本的随机对照临床试验来寻找答案。