CRD应用于肥胖型PCOS不孕症患者体重管理效果及依从性研究*

张洪英，陈 莹，胡 俊，康 冰，杨 利，马 智

(1.重庆医科大学附属第一医院：1.生殖医学中心；2.临床营养科 400016)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是排卵障碍性不孕的最常见病因[1]，50%以上PCOS患者肥胖[2]，肥胖增加了生育能力低下和不孕的风险，较高的体重指数(body mass index，BMI)与较差的生育预后相关[3]，容易导致流产[4]，发生代谢综合征如胰岛素抵抗、糖耐量受损、2型糖尿病、脂质代谢紊乱和潜在的心血管疾病等风险明显增高[5]。对于肥胖型PCOS患者，生活方式干预，包括饮食、运动和行为策略在内的干预是PCOS第一线管理的核心[6]。为探讨如何通过生活方式干预帮助肥胖型PCOS不孕症患者减重，本研究对62例肥胖型PCOS不孕症患者采用限能量平衡膳食(calorie-restricted diet,CRD)[7]和临床营养师监控下食品替代减重，为期两年随访观察、比较两种方法干预后肥胖型PCOS患者体重减轻、妊娠率、流产率、妊娠并发症及两年后体重反弹率情况，将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019年 3—5月本院生殖医学中心门诊就诊的肥胖型PCOS不孕症患者62例为研究对象。PCOS采用鹿特丹诊断标准[2]：(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；(3)卵巢多囊改变；3条标准中符合2条同时排除其他内分泌疾病。不孕症为女性无避孕性生活至少12个月而未孕者[2]。纳入标准：(1)确诊PCOS；(2)BMI≥25 kg/m2；(3)不孕症患者；(4)年龄20～39岁；(5)能够独立接受随访和问卷调查者。排除标准：(1)BMI<25 kg/m2的PCOS不孕症患者；(2)年龄大于或等于40岁；(3)输卵管性不孕；(4)男性因素不孕。

1.2 方法

1.2.1患者分组及PCOS专病门诊组成人员

本研究为非随机分组，因为营养医师监控下的食品替代会增加患者的经济成本，故采用患者自愿选择分组，患者自愿选择CRD组28例、食品替代组34例。本院生殖医学中心开设PCOS专病门诊，组成人员包括：生殖医学中心临床医师和护师，本院临床营养科营养医师。

1.2.2临床医师和护师相关工作流程

临床医师：患者就诊当天，对确诊为肥胖型PCOS不孕症患者，开立减重医嘱。护师：(1)收集PCOS专病资料。(2)指导参与者做患者健康问卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)测评，评估其在过去的两周里，生活中出现以下症状的频率。①做事时提不起劲或没有兴趣；②感到心情低落、沮丧或绝望；③入睡困难、睡不安稳或睡得过多；④感觉疲倦或没有活力；⑤食欲不振或吃太多；⑥觉得自己很糟或自己很失败、或让自己、家人失望；⑦对事物专注有困难，例如看报纸或电视时；⑧行动或说话速度缓慢到别人已经察觉或刚好相反(变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去)；⑨有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。每题有4个选项，没有为0分；有几天为1分；一半以上时间为2分；几乎每天为3分，计算总分为0～<5分没有抑郁症；5～<10分可能有轻度抑郁症；10～<15分可能有中度抑郁症；15～<20分可能有中重度抑郁症；20～27分可能有重度抑郁症。核心项目为①、④、⑨3项，任何1项得分大于1分就需要关注。对患者PHQ-9评分为“可能有中度抑郁症”以上者间隔两周需要再次评估。(3)健康宣教。包括疾病相关知识，目前治疗目标，减重方法介绍，教会患者采用手机APP记录减重日志等。介绍本研究的两种减重方法，CRD组需要在护师指导下学习相关测量、计算等方法，接受护师的督导和监督；食品替代组由营养师选择代餐种类和代餐时长，整个减重疗程会增加患者经济成本(代餐费用)。

1.2.3营养医师对食品替代组患者的体重管理

将食品替代组34例患者转至本院临床营养科，营养医师通过体脂测量结果分析后制订减重目标，给予4～8周食品代餐减重后逐步恢复至常规餐食，12周后转回到生殖医学中心接受治疗和随访。

1.2.4护师对CRD组患者的体重管理

CRD组28例患者由护师指导减重。(1)对患者进行技能培训：①教会患者身高、体重标准测量方法。体重精确到100 g，身高精确到0.5 cm。②患者学会以下计算公式和方法，BMI=体重(kg)/身高(m)2；每日进食总热量=(身高-105)×(20-25)+运动消耗热量kcal，减重阶段要求每天饮食总热量减少500 kcal，维持阶段小于或等于每天饮食总热量。③指导患者有氧运动(如快走、游泳等)每周5 d，每次40～60 min，在专业教练指导下抗阻训练每周3 d,每次30 min，若身体有不适(心慌、胸闷、呼吸困难等)，立即停止运动。④发放饮食指导资料、常见食物能量表、各类运动能量消耗表，便于患者对照查询和计算。(2)重视患者心理护理，及时查看患者PHQ-9评分，与轻度抑郁患者一起分析查找病因，表达同理心，做好心理护理；中度以上抑郁者或者对于PHQ-9中3个项目选项核心任何一项大于1分者，护师单独面谈或电话沟通，并告知医师及家属等支持系统共同关注、关怀，组织心理咨询医师团体授课，必要时寻求心理医师帮助和治疗。(3)参与者加中心微信PCOS管理好友，对患者进行持续的健康管理，督促和指导患者执行运动营养方案，指导患者维持良好的生活习惯，帮助其控制体重[8]。

1.2.5护师随访内容

(1)患者减重3个月后体重。(2)减重3个月后临床医师开始助孕治疗6个月的妊娠率、流产率、妊娠并发症。(3)减重两年后体重维持率和反弹率及是否坚持CRD，随访两年后指标标准：①维持体重，现体重维持在减重3个月后体重±2 kg内。②持续减重，现体重小于减重3个月后体重2 kg。③体重反弹，Ⅰ为现体重大于或等于减重3个月后体重2 kg；Ⅱ为现体重大于或等于初始体重。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者相关基线资料比较

CRD组和食品替代组患者在不孕年限、职业、文化程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PHQ-9测评结果显示，CRD组患者轻度抑郁35.71%，中度抑郁17.86%，重度抑郁3.57%；食品替代组患者轻度抑郁35.29%，中度抑郁23.53%，重度抑郁2.94%。两组患者PHQ-9测评结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较[n(%)]

2.2 两组患者体重控制情况比较

食品替代组患者年龄大于CRD组，控制体重优于CRD组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在减重前体重、BMI及减重3个月后体重、BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者减重情况比较

2.3 两组患者随访相关指标比较

对两组患者随访两年后，患者在妊娠率、总活产率、异位妊娠率、流产率、早产率、妊娠并发症方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，CRD组总妊娠7例，异位妊娠1例，妊娠至出生6例：食品替代组总妊娠12例，异位妊娠2例，妊娠至出生10例，早产新生儿死亡1例。CRD组维持体重率为57.14%，持续减重率为32.14%，食品替代组维持体重率为41.18%，持续减重率为17.65%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；CRD组体重反弹率为3.57%，食品替代组体重反弹率为38.24%，差异有统计学意义(P<0.05)；CRD组小于胎龄儿和大于胎龄儿各1例，食品替代组小于胎龄儿1例。两组随访相关指标比较，见表3、4。

表3 两组患者随访相关指标比较[n(%)]

表4 两组母婴结局比较[n(%)]

3 讨 论

PCOS是一种常见的妇科内分泌疾病，是影响育龄期女性生育力的主要疾病，特别是肥胖型的PCOS患者生育能力低下和不孕的风险增加，通过生活方式干预帮助肥胖型PCOS不孕症患者减重是PCOS一线治疗措施。本研究结果显示，自愿选择CRD组及食品替代组患者抑郁症发生率均较高，与CHAUDHARI等[9]研究报道的肥胖型PCOS致抑郁症状发生率明显增高相符。肥胖和不孕可致患者的双重负面情绪，加重抑郁状态。情绪化的饮食行为会影响饮食习惯及摄入量[10]，同时运动量减少，导致体重增加，可见肥胖和抑郁互为因果互相促进，影响患者减重及治疗效果。因此，在治疗过程中对参与者进行PHQ-9测评，根据测评结果采用不同护理措施，护师帮助患者分析查找不良情绪产生的原因，对因进行心理指导，缓解其心理负担，正视疾病所带来的不良影响，积极参与疾病治疗[11]，同时寻求治疗医师及亲人朋友的帮助。护师在宣教方面讲解疾病相关知识、治疗目标、减重方法等知识，培训患者测量相关指标、计算BMI、减重及维持阶段每日饮食总热量、手机APP记录饮食日志等技能。指导患者遵循安全、有效、个体化、全面、循序渐进的原则进行有氧运动和抗阻训练，注意防范运动风险[12]。通过微信好友等信息平台实现医患即时互动、随时跟踪、远程指导[13]，以保证患者心理健康及重塑健康的生活方式并坚持良好的行为习惯。

本研究结果表明，患者年龄越大生育紧迫感越强，寻求短期内减重愿望越强，故肥胖型PCOS患者选择在营养医师监控下予以食品代餐减重效果较好。有研究表明，对于限定饮食者，其饮食遵守情况及饮食记录情况依从性逐渐下降[14]，本研究在CRD组引用慢性病自我管理理论和方法[15]，患者从被动接受变为主动参与，以达到减重目标及维持减重后的体重，患者在实施过程中通过计算BMI、每日饮食总热量，掌握减重期间总热量减少500 kcal/d、维持阶段小于或等于每日饮食总热量。患者学会查找食物能量表、各类运动能量消耗表，正确认识食物营养素，掌握正确饮食方法，逐渐改变饮食、运动、行为习惯，从思想上重塑健康生活方式，养成良好饮食习惯，加强心理护理，改善负面情绪，避免情绪化进食和运动减少。患者记录减重日志，护师定期随访、督促和指导，使患者坚持CRD习惯。两年后体重反弹率 CRD组为3.57%，食品替代组为38.24%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。故CRD治疗方式经济有效。

综上所述，生活方式调整即“饮食控制+运动+行为矫正”的综合疗法是肥胖型PCOS患者首要的治疗策略，通过减重可以促进女性健康和提高生育能力，增强药物治疗的效果，也是最经济的治疗方式[16]，且患者易于接受和坚持。本研究认为，CRD在肥胖型PCOS不孕症患者体重管理中是一种易掌握和接受的方法，具有较强的有效性和实用性，值得在临床应用和推广。