老年患者阻生第四磨牙1例*

张 影 仇永乐

多生牙是指正常牙数之外多生长的牙齿，据文献记载，此病在现代社会人类的患病率很低，约为3%左右[1,2]。多生牙常见于恒牙列，但乳牙列偶有发生[3]。第四磨牙，即远端磨牙，是指位于第三磨牙远中的多生牙，临床上极其罕见[4]。第四磨牙可萌出或阻生于颌骨内，多数是在口腔放射检查时被发现，如有阻生现象，经常导致邻牙位置发生改变，造成牙列拥挤，成为龋病以及牙周病的发病因素[5,6]。现将我科近期接诊的1例老年右下颌第四磨牙近中阻生的患者报道如下。

1.病例报告

患者，女性，65 岁，主诉：右下后牙咀嚼不适5 年，加重2 周。现病史：患者5 年前出现右下后牙区咀嚼不适，无冷热刺激痛、夜间痛及自发痛等症状，自行间断服用消炎药(具体药名及剂量不详)，无效。近2 周来患者咀嚼不适症状加重，遂来我科就诊。既往史：既往体健，否认药物过敏史和家族遗传史。

查体：面部两侧对称，开口度、开口型未见异常，咬合关系可。28 牙伸长，颊倾，无松动。38部分萌出，呈近中阻生位，龈瓣覆盖约1/ 3，牙龈无红肿。47 牙正常萌出，牙冠完整，叩(-)，无松动，远中牙龈质地稍韧，轻度触痛，无明显溢脓。18、48 牙未探及。

术前检查：曲面断层片(图1) ：颌骨发育良好，右下第三磨牙低位垂直阻生，其冠方可见水平阻生的第四磨牙，左下第三磨牙近中水平阻生，38牙、48 牙距离下颌神经管近，牙根数目不清。心电图：正常心电图。血常规、凝血七项未见明显异常。血压：130/ 85mmHg，空腹血糖5.6mmol/ L。

图1 曲面断层片

诊断：①28 垂直阻生牙②38 近中水平阻生牙③48 低位垂直阻生牙④49 埋伏多生牙。

治疗经过：沟通后患者要求先行处理右侧阻生齿及多生牙，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因注射液3mL 行右下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉+阿替卡因肾上腺素注射液0.5mL 局部浸润麻醉，切开粘骨膜，翻瓣去骨，分牙，依次拔除49 牙，48 牙(图2)，搔刮牙槽窝，无明显软组织刮出，术中出血少量，缝合术区，压迫止血。患者术后1 周复查拆线，术后2 周右下颌咀嚼不适症状缓解，术后3 周不适症状完全消失，拔牙窝软组织愈合良好。

图2 术中拔除的48 牙、49 牙

2.讨论

多生牙是一种牙齿发育异常现象，可发生于颌骨任何部位，但常见于上颌前牙区，位于两个上颌中切牙之间，单个，亦可成对。体积偏小，牙冠呈锥形，牙根较短。其发病机制可能是形成过多的牙蕾，也可能是牙胚分裂而成[7-10]。

第四磨牙属于一种特殊的多生牙，研究认为多生第四磨牙的发生率为1%～2%[11]，临床上常位于第三磨牙远中，靠近咽喉部，视线差，易引起咽反射，增加了手术难度[5]。下颌第四磨牙相比于第三磨牙，更偏近下颌骨的下颌角区域，更易损伤下颌神经血管束或者发生医源性颌骨骨折。因此，第四磨牙是否拔除应充分权衡利弊，第四磨牙通常无自觉症状，多在影像学检查中意外发现，此类可根据其主观意愿，暂时保留观察，对于那些已有临床症状的第四磨牙，如发生冠周炎、颌骨囊肿、邻牙移位或吸收、颞下颌关节紊乱、牙列拥挤严重、三叉神经痛等并发症时应予以拔除[12-15]。老年人全身器官逐步衰老，30%的老年人患有一种或多种全身疾病，全身系统疾病对拔牙术的适应症、手术时机、手术方式、术后恢复、创口愈合有着不可忽视的影响，因此老年人拔牙前，要综合评估其口腔局部情况、全身情况、患者精神心理状况以及医疗设备条件等因素。在拔牙过程中，要注意动作轻柔、使用微创拔牙器械、四手操作，尽量缩短手术时间，提高患者治疗的舒适度[16,17]。在本病例中，患者第四磨牙引起局部长期咀嚼咬合不适，患者身体状况良好，无拔牙禁忌症，权衡手术利弊，充分评估风险，除外禁忌后予以拔除，术后患者咀嚼咬合不适症状逐渐消失。

第四磨牙的发病原因仍有待研究，当其发生并发症时应及时给予足够重视，尽早拔除，条件允许时借助CBCT 检查，能有效避免邻牙损伤、神经损伤等严重并发症的发生。