三维心脏CT 血管造影图像结合术中造影指导左心耳封堵术可行性及安全性分析

吴大虎 张波 田为中 张继 朱莉 陈各才

非瓣膜性心房颤动（下称房颤）是导致左心耳血栓形成的主要原因，左心耳血栓脱落引起的脑卒中约占所有卒中总量的90%[1]。左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAO）已被认为是预防房颤患者脑卒中的理想替代治疗方法[2]。LAAO 的成功与否高度依赖于左心耳解剖结构的确定，传统的LAAO 是在术中透视和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）指导下进行的[3]。心脏CT 血管造影（cardiac CT angiography，CCTA）越来越多地用于术前指导LAAO[4-5]。为了实现有效的LAAO，医生需依靠多种成像方式联合，CCTA 已成为指导LAAO 工作流程的一部分。本研究分析经CCTA 三维重建并省略术中TEE 指导的LAAO 的可行性及安全性，旨在改进并简化LAAO，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年1 月至2021 年10 月泰州市人民医院行LAAO 的房颤患者46 例，其中2020年3 月至2021 年10 月术中省略TEE 进行LAAO为观察组21 例，男11 例，女10 例，年龄64～82（70.8±5.9）岁，2019 年1 月至2020 年3 月术中行标准LAAO 为对照组25 例，男14 例，女11 例，年龄58～80（70.4±5.2）岁。纳入标准：（1）年龄≥40岁；（2）卒中风险评分，即CHA2DS2-VASc 评分≥2分（女性≥3 分）；（3）存在华法林使用禁忌或者不能长期使用华法林；（4）所有患者手术均由同一团队完成。排除标准：（1）左心耳内存在血栓；（2）LAAO 与房颤消融联合手术患者；（3）术后存在阿司匹林和氯吡格雷/ 替格瑞洛使用禁忌证。手术成功定义为Watchman 装置安全植入左心耳，植入深度合适，压缩比约为8%～20%，术后残余漏＜5 mm。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：KY202008001），两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、房颤类型（阵发性或持续性）、CHA2DS2-VASc 评分，出血风险评分即HAS-BLED 评分，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），高血压、糖尿病、脑梗死病史等。

1.2.2 CCTA 图像采集与后处理（1）CT 图像采集：扫描设备均为双源CT（德国西门子SOMATOM Force），使用前瞻性心电门控技术，单次呼气末屏气扫描，屏气时间6～8 s，扫描范围约为胸骨上窝至心脏膈面下方1 cm，增强扫描采用双筒高压注射器，以4.5 mL/s 流率经肘前静脉注入60～80 mL 非离子型造影剂碘普罗胺（规格：100mL/37g；批号：H2017 1333；德国拜耳医药保健有限公司广州分公司）。均采用双期扫描，第一期扫描结束后延迟60 s 行第2次扫描；（2）CCTA 三维重建后处理：将数据传输至Syngo.VB10 工作站，采用MM Reading 方式进行图像后处理分析，主要行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），获得多方位左心耳及Watchman 封堵器图像（图1）。

1.2.3 手术方法 两组患者均使用Watchman 封堵器，LAAO 按照标准指南步骤进行[6]，主要包括：经间隔穿刺、左心耳口宽和深度测量、装置大小选择、装置部署以及最终装置的评估和释放。房间隔的穿刺轴向对左心耳封堵成功与否起着重要的作用，为了获得理想的植入位置，导管尖端和鞘与左心耳着陆区同轴对准、且沿着主轴行进至关重要。左心耳主轴定义为从着陆区中心到其主叶的一条直线，通常是在卵圆窝的后下方方向。由于不同患者左心耳的解剖差异很大，需评估不同的经房间隔穿刺策略。CT除测量左心耳口部长短径及周长外，判断其角度也是为封堵导航的关键因素，左心耳角度定义为矢状视图中其主轴与水平轴的角度，一旦确定了角度和位置，就可以优化经间隔穿刺部位；房间隔的安全穿刺区定义为远离主动脉、上下腔静脉的区域。对于角度较大的左心耳最好术前预判好最佳穿刺点保证左心耳的同轴对齐，对于低型左心耳需要一个相对较低的穿刺点才能保持同轴，如折返鸡翅形左心耳（图2）。经房间隔穿刺成功后，Watchman 导管鞘（双曲线）沿导丝和6-Fr 猪尾导管向前推进，在透视引导下将猪尾导管定位于左心耳，保证经间隔穿刺鞘与左心耳主轴的良好对准，提高一次植入成功率；在预判好的角度下进行左心耳造影[通常选择右前斜位（RAO）30 °/ 足位（CAU）20 °或40 °]，将术前CT 三维重建左心耳MIP 图与左心耳造影实时图像进行校准（图1）。将鞘推进到左心耳主叶的远端后，测量左心耳的有效深度，即从左心耳着陆区中心到Watchman 封堵器进入鞘尖端的距离。如果测量深度允许可行，则选择比最大直径大4～6 mm 的Watchman 封堵器。然后将该装置推进到输送鞘中，并在透视引导下通过鞘回缩展开通过血管造影和拖曳试验进行初步评估，以检查装置的位置和稳定性。在装置释放后通过造影进行最终评估，确保封堵成功。对照组患者在LAAO 中造影需结合TEE 检查联合评估左心耳形态，预判封堵器型号，观察组省略了术中TEE 的操作过程。

图2 1 例74 岁男性房颤患者的折返鸡翅形左心耳LAAO 前CCTA 三维重建及术中造影图像（a 至b：CCTA 三维重建反鸡翅形左心耳的VR及MIP 图；c 至d：CCTA 三维重建预判的封堵器大小、穿刺点及着陆区位置均与术中透视一致，封堵成功且术后无残余漏）

1.2.4 手术相关指标收集 记录术中两组患者Watchman 封堵器植入成功例数、术中更换装置数量、手术时间、透视时间、封堵器压缩比、装置尺寸、透视下测量左心耳口部长径及左心耳深度、左心耳形态。

1.2.5 术后随访 术后3 个月随访两组CCTA 影像资料，观察封堵器位置，残余漏以及封堵器边缘器械血栓情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、房颤类型、CHA2DS2-VASc 评分、HAS-BLED 评分、LVEF、高血压、糖尿病、脑梗死比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者手术相关指标比较 两组患者术后无一例装置栓塞、围术期脑卒中/短暂性脑缺血发作或全身性栓塞，但对照组中有3 例患者术中因无合适尺寸Watchman 装置而更换成LAmbre 封堵器装置。观察组的手术时间及透视时间低于对照组，术中更换装置数量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者Watchman 植入成功例数、封堵器压缩比、装置尺寸、透视测量左心耳口部长径及左心耳口部深度、左心耳的形态比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 术后CCTA 随访结果 两组患者术后3 个月CCTA 随访复查发现所有封堵器无一例移位、脱落。对照组出现残余漏13 例（59.1%），其中残余漏＜5 mm 10 例（45.5%），≥5 mm 3 例（13.6%），观察组出现残余漏9 例（42.9%），均＜5 mm。对照组发现封堵器心房侧器械血栓形成2 例（8.0%），继续抗凝治疗后复查发现血栓缩小1 例（4.0%），血栓消失1 例（4.0%）。

3 讨论

由于左心耳的形态复杂多变，获得最准确的左心耳及其周围形态结构至关重要，以防止手术和术中透视时间延长、避免术中装置更换、频繁切换角度以及重新做跨间隔穿刺术[7]。LAAO 通常采用多种成像方式联合手术，目前术中主要通过TEE 和透视联合成像来进行封堵，但其可行性和安全性仍有限。TEE 可以术前充分排除心内血栓，评估左心耳的大小和形状，显示跨间隔穿刺的房间隔的特征，并确定有无心包积液，但TEE 是侵入性检查，且需要麻醉镇静，可能会导致误吸和食管损伤，且无法用于有TEE 检查禁忌证的患者[8]。CT 在评价血栓方面与TEE 相当，但在提供复杂多变的左心耳大小和形状的全面信息、准确确定装置大小以及评价心外结构方面优于TEE，并且可以初步判断封堵操作难度。与TEE 不同，CT 是一种非侵入性技术，无需麻醉镇静，目前已经成为术前指导和术后随访较好的选择，但CT 不能在植入过程中提供实时信息[5，9-10]。因此将不同的影像工具结合起来，可以发挥各自的优势，避免各自的固有缺点是目前介入手术的发展趋势。

选择合适的封堵器尺寸是左心耳封堵过程中最重要的一步。与TEE 和透视相比，CT 测量的左心耳长短径最大，TEE 和透视测量的是一定角度的最大直径的投影，可能低估了最大径[11]。对于Watchman装置，其展开的深度应该接近封堵装置的宽度，因此对深度的准确测量非常重要，但由于左心耳复杂的解剖条件和梳状肌的分布不均，通过造影或TEE 测量的理论左心耳深度可能存在偏差，植入装置的深度不足会导致封堵器露肩过多而出现残余漏，甚至出现封堵器脱落、栓塞[12]。术前确定最佳穿刺点至关重要，大多数病例首选下后部穿刺点，但几乎所有重做经房间隔穿刺的原因都是由于左心耳位置过低或角度过高。本研究对照组中有2 例总操作时间超过60 min，主要原因是左心耳形态复杂（折返鸡翅形），这种少数低位或大角度的以及形态特殊的左心耳（如折返鸡翅形、双分叶形）封堵极具挑战性，需要一个非常低或前的间隔穿刺点。因此在跨间隔穿刺过程中，透视下对重要解剖结构的可视化和术前三维CT 融合图像可以保证穿刺的准确率，提高一次性成功率。

Zhang 等[13]研究得出采用单纯透视封堵检查组（前瞻性队列）的手术时间更短，住院时间更短，住院总费用更低。Chen 等[14]使用三维CT 结合透视对指导Watchman 装置进行封堵，与标准封堵手术的对照组相比，图像融合组手术时间、透视时间较对照组明显缩短，图像融合技术显著降低了总辐射剂量且X 线曝光剂量也显著减少。本研究两组患者在透视时间和手术时间方面与Chen 等的研究得出了相似的结果。Mo 等[15]通过Carto3 Univu 系统将透视与三维CT 相结合，每一步都应用图像融合进行测量与评估，包括跨间隔穿刺、左心耳口宽和深度测量、装置大小选择、装置部署以及最终装置的评估和释放。该研究在透视时间方面得到了与本研究类似的结果，但操作时间比较差异无统计学意义。在本研究中，使用透视和CCTA 联合，手术人员能够在不增加任何辐射和时间的情况下确定导管鞘最佳进入位置，避免了术中再次房间隔穿刺的可能性，减少了术中并发症的发生，但是图像融合术前行CCTA 检查却额外增加了辐射和造影剂的使用。Ebelt 等[16]研究报道进行TEE 和透视的融合成像指导封堵术，避免了CT 检查。Chu 等[17]对7 例非瓣膜性房颤患者在应用正交三轴技术将LAmbre 装置在心内超声心动图和电解剖标测系统引导下应用进行LAAO，将透视暴露降至最低，甚至为零，在降低患者和医务人员的辐射风险方面带来实质性的好处，也为有全身麻醉或TEE 禁忌证的患者带来了更多的选择。

本研究证明术前经CCTA 三维重建引导Watchman 装置进行LAAO，并省略术中TEE 的是安全可行适用的，可减少透视辐射暴露及手术时间，对改进和简化LAAO 有重要的指导意义，使LAAO 充分发挥CCTA 三维重建与实时透视相结合的潜力。然而，目前封堵术后仍然倾向于传统封堵术，因为结合术中TEE 有更大的操作安全性和更完整的左心耳密封性。在全身麻醉和（或）TEE 禁忌证的情况下，可考虑这种最低限度的手术方式。但本研究属于回顾性研究，可能存在选择偏倚，其次本研究样本量相对较少，需要进行更大规模的研究来检查量化的临床安全性和有效性终点（装置残余漏、出血并发症和卒中发生率），另外需要进行较长时间的随访，以分析两组患者的长期疗效。