心脏血流动力学参数联合肝血流指数、剪切波速度预测乙肝纤维化预后的价值

周利杰 刘晓杰

乙肝纤维化是乙肝进展为肝硬化和肝癌的必经阶段，及时发现并给予合理治疗是改善患者预后的关键[1-2]。乙肝纤维化的治疗周期较长，及早预测有助于及时调整治疗方案，强化疗效。单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）首次通过法以核素作为标志物，可以测定肝动脉与门静脉供血比例，从而推算肝血流指数来判断肝纤维化程度[3]。超声弹性成像（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）可通过检测剪切波速度（shear wave velocity，SWV）计算肝脏硬度，从而评估肝纤维化程度[4]。另有研究报道，在乙肝纤维化进展至肝硬化过程中，门静脉压力升高会导致全身血流动力学发生改变，引起外周血管阻力下降、心率加快、心输出量增加等现象[5]。因此，本研究对心脏血流动力学参数联合肝血流指数、SWV 预测乙肝纤维化预后的价值作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取嘉兴市第一医院2017 年10 月至2020 年10 月收治的115 例乙肝纤维化患者为研究对象，其中男84 例，女31 例；年龄27～66（41.42±6.68）岁。纳入标准：（1）乙肝表面抗原阳性＞6 个月；（2）乙肝纤维化符合相关诊断标准[6]；（3）接受肝脏穿刺活检；（4）接受复方鳖甲软肝片联合一线药物抗病毒治疗。排除标准：（1）合并巨细胞病毒、EB 病毒、人类免疫缺陷病毒感染；（2）伴有酒精性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝、自身免疫性肝病；（3）存在其他重要脏器功能严重异常。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：LS2020-284），所有患者签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 心脏血流动力学检查 嘱患者空腹，检查前平卧1 h。使用美国Cardio Dynamics 国际公司BZ-4110-121D 型无创心脏血流动力检测仪检测患者血每搏出量（stroke volume，SV）、每搏指数（stroke index，SI）、左心做功（left cardiac work，LCW）、左心做功指数（left cardiac work index，LCWI）等心脏血流动力学参数。所有参数均记录30 个心动周期，取平均值。

1.2.2 SPECT 首次通过法检查 使用美国GE 公司HAWKEYE Millennium VG 型核素检测仪进行检测。受试者注射99mTc-MDP 试剂25 mCi 即刻采集60 s，每秒采集1 帧图像，放大倍数1.0，矩阵为128×128。测出肝区与肾区的时间-同位素99mTc 计数曲线图，以肾时间-同位素99mTc 计数曲线图峰值时间点作为肝时间-同位素99mTc 计数曲线图中肝动脉与门静脉供血的分界点，计算肝动脉供血期同位素99mTc 计数峰值与门静脉供血期同位素99mTc 计数峰值比值，即肝血流指数。

1.2.3 VTIQ 检查 使用美国GE 公司GE Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～9 MHz，配有声辐射力脉冲VTIQ 成像软件。嘱患者仰卧位，充分显露腹部，选取图像最清晰切面，行腹部肝脏常规超声检查，观察并记录肝脏大小、内部回声、血流分布等情况，再行VTIQ 检查，选取第6～7 肋间隙肝切面，重点观察VTIQ 速度模式图，采集图像。VTIQ速度模式可直观显示所获得图像的剪切波弹性分布，在数据稳定的区域观察肝脏VTIQ 图像，嘱患者屏住呼吸，测定感兴趣区SWV，将感兴趣区放置于肝脏内部不同区域，每个区域测量7 次，去掉最大值、最小值，取平均值。

1.3 观察指标 统计患者治疗6 个月后预后情况，比较不同预后患者性别、年龄、体重指数、病程、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）载量、肝纤维化程度、Child-Pugh 分级、心脏血流动力学参数、肝血流指数及SWV。（1）预后评价依据《肝纤维化诊断及疗效评估共识》[7]：肝纤维化弹性指数下降幅度＞40%为显效，20%～40%为有效，＜20%为无效，其中显效、有效判定为预后良好，无效判定为预后不良。（2）肝纤维化程度：无纤维化为F0，轻微肝纤维化为F1，显著肝纤维化为F2，严重肝纤维化为F3～F4。（3）Child-Pugh 分级：代偿期肝硬化（评分5～6 分）为A级，失代偿期肝硬化（评分7～9 分）为B 级，失代偿期肝硬化（评分≥10 分）为C 级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。乙肝纤维化预后影响因素分析采用多元线性回归分析。心脏血流动力学参数、肝血流指数、SWV 及联合预测乙肝纤维化预后的效能分析采用ROC 曲线分析，其中各项指标联合的预测效能采取logistic 二元回归拟合，返回预测概率logit（p）并将其作为独立检验变量。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者临床资料比较 预后良好77 例（预后良好组），预后不良38 例（预后不良组）。不同预后患者性别、年龄、体重指数、病程、HBV 病毒载量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；预后不良组患者肝纤维化程度、Child-Pugh 分级均明显高于预后良好组，SV、SI、LCW、LCWI 均低于预后良好组，肝血流指数、SWV 均高于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 不同预后患者临床资料比较

2.2 乙肝纤维化预后影响因素的多元线性回归分析 以血流动力学指标、肝血流指数、SWV 为自变量，以乙肝纤维化预后作为因变量进行多元线性回归分析，结果显示SV、SI、LCW、LCWI、肝血流指数、SWV 是乙肝纤维化预后的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表2 乙肝纤维化预后影响因素的多元线性回归分析

2.3 心脏血流动力学参数、肝血流指数、SWV 及联合预测乙肝纤维化预后的效能 SV、SI、LCW、LCWI、肝血流指数、SWV 及各项联合预测乙肝纤维化预后的AUC 分别为0.670、0.647、0.729、0.844、0.785、0.920、0.934（均P＜0.05），见表3 和图1。

图1 心脏血流动力学参数、肝血流指数、SWV 及联合预测乙肝纤维化预后的ROC 曲线

表3 心脏血流动力学参数、肝血流指数、SWV 及联合预测乙肝纤维化预后的效能

3 讨论

肝脏是人体内唯一接受双重血液供应的器官，其中70%～90%来自于门静脉系统，10%～30%来自于肝动脉。相关研究表明，随着肝纤维化程度的加重，门静脉灌注阻力及肝窦毛细血管化增加，导致门静脉供血减少，肝动脉供血增加[8-9]。SPECT 首次通过法则是利用门静脉与肝动脉血供时间差、比例差，以核素作为标志物，通过肝脏灌注显像区分灌注成分并计算肝动脉与门静脉供血比例，明确肝血流指数，从而推算出肝纤维化程度[10]。而VTIQ 检查具有多点多次取样、重复性强等特点，是通过发射将脉冲推至受检器官组织内的指定位置，促使组织局部出现微小形变，再利用灵敏的探测技术检测组织形变产生的横向剪切波传导速度获取SWV，可反映组织的质地[11]。吴一鸣等[12]研究表明，采用SPECT 首次通过法测定的肝血流指数能有效预测血吸虫病患者肝纤维化程度。另有文献指出，SWV 随肝纤维化程度增加呈逐渐升高趋势[13]。本研究利用SPECT 首次通过法、VTIQ 检查分别测定肝血流指数、SWV，结果发现两者是乙肝纤维化预后的独立影响因素。进一步作ROC 曲线分析发现，肝血流指数、SWV 预测乙肝纤维化预后的效能仍有提升空间。

研究表明，肝纤维化不断进展会导致肝脏结构被破坏、形成再生结节及增生的纤维条索，造成肝脏脉管系统扭曲、挤压甚至堵塞，从而压迫门静脉，引发各种代谢障碍；而机体长期处于代谢障碍状态会导致心肌变性或纤维断裂，造成心肌弥漫性纤维化，最终影响心脏血流动力学[14]。心脏血流动力学检测主要是利用体表置电极心电阻抗血流图方法监测心脏血流动力学及心脏泵功能变化情况，具有无创、操作简单、重复性好、实时性高、连续性检测、费用低等多种优点[15]。胡星等[16]报道心脏血流动力学变化与肝纤维化、肝硬化病情进展相关。本研究发现，SV、SI、LCW、LCWI 是乙肝纤维化预后的独立影响因素，且对乙肝纤维化预后具有一定的预测价值。因此，本研究将心脏血流动力学参数（SV、SI、LCW、LCWI）联合肝血流指数、SWV 对乙肝纤维化预后进行预测，发现其预测效能明显高于各指标单独预测，这为临床上乙肝纤维化预后的预测提供了新思路。

综上所述，心脏血流动力学参数联合肝血流指数、SWV 对乙肝纤维化预后具有较高的预测价值。