超声引导下臂丛神经阻滞麻醉在老年上肢手术中的应用

刘萍 王睿 芦智波 胡鹏 于仲君

(南京中医药大学连云港附属医院麻醉科，江苏 连云港 222004)

老年上肢骨折、肿块、肘管综合征、腕管综合征、动静脉造瘘等主要采取手术治疗。但老年上肢手术患者由于身体功能下降及多合并基础疾病，使老年患者手术耐受力降低，对手术过程中麻醉的选择要求较高。因此选择合适的麻醉方案以保证老年上肢手术患者手术顺利进行及安全性有重要意义。臂丛神经阻滞麻醉(臂丛麻醉)是将局部麻醉药物注入臂丛神经，使其支配区域神经传导阻滞，以此起到麻醉效果，可减少麻醉对循环、呼吸等生理状态的影响，被临床广泛应用〔1〕。但临床对采取盲探式进行臂丛麻醉，可能无法准确定位需阻滞的神经，无法使药物在神经周围分布浸润，影响麻醉效果〔2〕。超声引导下臂丛麻醉，通过利用超声影像，直视穿刺路径及麻醉药物注射后的扩散与分布情况，以此提升麻醉效果〔3，4〕。但超声引导下臂丛麻醉在老年上肢手术中应用的效果及安全性研究较少。鉴于此，本研究着重分析超声引导下臂丛麻醉在老年上肢手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析，收集2016年3月至2021年3月于南京中医药大学连云港附属医院行探式臂丛麻醉的50例老年上肢手术患者临床资料，将其纳入对照组。另选取同期于医院行超声引导下臂丛麻醉的50例老年上肢手术患者临床资料，将其纳入观察组。两组一般资料见表1，两组年龄、性别、体重指数等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①年龄60～80岁；②美国麻醉师协会(ASA)〔5〕分级为Ⅰ～Ⅲ级；③临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤；②凝血功能障碍，外周神经系统病变；③不能配合手术，精神病患者。

1.3方法 两组老年患者麻醉前均使用病人监护仪Benewiew T5(国械注进20093210691，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)监测患者生命体征。

1.3.1对照组 采取常规盲探式操作方式行臂丛麻醉，具体如下：入手术室建立静脉通道，连接监护仪监测患者生命体征，指导患者取仰卧位，取适宜体位头部偏向对侧，使用记号笔标记患者需要阻滞位置，使用碘伏对标记位置及周围部位消毒，麻醉前30 min常规消毒穿刺部位，使用一次性麻醉针(国械注进20153231608，河南驼人医疗器械集团有限公司)进针，直至有穿刺鞘膜的突破感或患者有异感为止，注入1%利多卡因(河北天成药业有限公司，5 ml∶0.1 g，国药准字H13022313)及0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，10 ml∶100 mg，批准文号：H20060137)，两种药物剂量共25 ml。

1.3.2观察组 采取超声引导下臂丛麻醉，具体如下：麻醉前30 min用药与对照组一致。使用便携式彩色超声诊断系统Sonosite Micromaxx〔国械注进20153231608，Sonosite(China)LTD上海代表处〕，患者取仰卧位，取适宜体位，将高频线阵探头频率设为7～10 MHz，行超声扫描，观察臂丛各神经分支后，依据患者情况选择最佳穿刺点进行定位、穿刺，然后注射1%利多卡因及0.5%罗哌卡因，两种药物剂量共25 ml，当超声显示目标神经阻滞被局麻药物完全浸润后停止注射。

1.4评价指标 (1)基线资料：查阅两组患者病历资料，记录患者一般资料，包括年龄、性别、体重指数、ASA分级、类型、阻滞入路、基础疾病。(2)血流动力学：使用病人监护仪记录患者麻醉前、麻醉10 min、麻醉30 min、术毕时心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(3)神经阻滞相关指标：阻滞起效时间使用针刺法评估患者阻滞起效时间，针刺(1 min/次)患者手指，待患者自觉触觉消失为阻滞起效时间；镇痛持续时间：麻醉起效后至患者自觉疼痛时间；局麻药使用剂量：记录患者手术时局部麻醉药物(盐酸利多卡因注射液+盐酸罗哌卡因注射液剂量)使用剂量。(4)不良反应：记录患者麻醉期间不良反应发生情况，如恶心、血肿、胸闷等。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行独立样本t检验、配对样本t检验、一般线性重复度量方差分析检验、χ2检验。

2 结 果

2.1血流动力学指标比较 麻醉10 min、麻醉30 min时两组HR、MAP较麻醉前显著降低(P<0.05)，术毕时，两组HR、MAP较麻醉30 min时显著升高(P<0.05)，且观察组麻醉10 min、麻醉30 min、术毕时HR、MAP显著高于对照组，组间、时点、组间时点交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2神经阻滞相关指标 观察组阻滞起效时间短于对照组，镇痛持续时间长于对照组，局麻药物使用剂量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组神经阻滞相关指标比较

2.3不良反应情况 观察组发生1例恶心(2.00%)，对照组发生2例呕吐、1例胸闷、5例恶心，共8例(16.00%)，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.396，P=0.036)。

3 讨 论

神经阻滞麻醉属于临床常用麻醉方式，被广泛应用于手、前臂、上臂等上肢手术中，具有麻醉效果确切，不良反应少的优点〔6〕。但常规盲探式臂丛麻醉是通过应用波动定位法确诊穿刺点，不仅操作难度较大，且易受麻醉医师主观影响，导致神经定位正确率较低，局麻药物无法有效浸润目标神经，阻滞成功率较低，常需提高药物剂量以实现麻醉效果，但可能增加麻醉药物毒性，诱发更多的神经中毒性并发症，降低麻醉安全性〔7，8〕。

超声引导下臂丛麻醉，使用超声成像，实现可视化操作，能够清晰观察臂丛声像图，进行精准定位，顺利将麻醉药推送至需进行阻滞神经处，同时可动态观察局麻药物的扩散情况，保证药物完全浸润神经周围，以此保证麻醉阻滞效果〔9〕。本研究结果提示与传统的盲探式臂丛麻醉，应用超声引导能够更有效维持老年上肢手术患者术中血流动力学稳定。其原因在于，超声能够直接观察患者臂丛神经及神经周围结构，可在直视下降穿刺针穿刺至目标神经附近，且可显示药物浸润情况，避免麻醉过量或过少，提高麻醉阻滞效果，利于维持患者术中血流动力学的稳定〔10,11〕。同时本研究结果提示超声引导下臂丛麻醉具有起效快镇痛时间长特点，同时可降低药物使用剂量。其原因在于臂丛神经结构复杂，导致麻醉过程中臂丛神经的定位难度较高〔12,13〕。常规盲探式操作，由于定位准确性较差，为保证麻醉效果，多采取加大局麻药物剂量的方式，达到阻滞目的，同时由于臂丛神经周围麻醉药物浸润效果较差，导致药物起效时间较长，增加药物使用量。而超声引导下臂丛麻醉能够精准确定臂丛神经穿刺点，提高穿刺成功率，降低神经损伤并发症的发生且在穿刺过程中观察麻醉药物浸润情况，可利于麻醉过程中对麻醉药物剂量的把控〔14〕。本研究不良反应结果提示超声引导下臂丛麻醉能够有效降低老年上肢手术患者不良反应风险。其原因在于超声引导下臂丛麻醉可通过超声影像直接观察局麻药物浸润情况，减少局麻麻醉药物使用量，避免局麻药物过多所导致的神经中毒，减轻药物对于老年患者机体的影响，降低不良反应风险〔15〕。同时通过超声影像可直接定位目标神经，提高穿刺成功率，避免反复穿刺，对患者机体造成的损伤，提高安全性。

综上所述，老年上肢手术患者行超声引导下臂丛麻醉利于稳定老年患者生命体征稳定，同时麻醉效果较好，可降低药物剂量，降低不良反应风险。