血管内介入治疗颈内后交通动脉瘤长期疗效及对血流动力学的影响

唐荣武 刘俊 裴玉春 徐剑峰 刘阳

(1西南医科大学附属医院神经外科，四川 泸州 646000；2绵阳市第三人民医院神经外科；3陆军军医大学第二附属医院神经外科)

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险，其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因〔1,2〕。颅内动脉瘤发生率居于脑血管意外第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血。颅内动脉瘤可发生于任何年龄，但高峰期为40～60 岁，约占所有颅内动脉瘤的60%。最常见的部位是前交通动脉，其次是后交通动脉，自发性SAH常是后交通动脉瘤患者就诊首要原因，其他症状如头痛、动眼神经麻痹等〔3〕。目前临床上治疗颈内后交通动脉瘤的主要方法是传统的外科夹闭手术和血管内的介入治疗，包括单纯弹簧圈(GDC)栓塞、血管内支架辅助GDC栓塞或血流导向装置植入术等治疗手段，可以使临床上90%以上的动脉瘤患者接受治疗，且提升临床治疗效果〔4,5〕。血管内介入治疗具有安全、微创、有效的特点，临床上已逐渐代替开颅夹闭手术，是一种主要治疗颅内动脉瘤的手术〔6〕。本文拟分析血管内介入治疗颈内后交通段动脉瘤长期疗效及血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月至2015年12月陆军军医大学第二附属医院神经外科联合绵阳市第三人民医院神经外科收治的80例采用血管内介入治疗颈内后交通动脉瘤患者的临床资料、影像学随访资料。男13例，女67例，年龄34～71岁，平均(53.26±8.90)岁，合并高血压23例。80例患者均进行3D 数字减影技术(DSA)检查，确诊为颈内后交通动脉瘤。发现位置：左侧47例，右侧33例；动脉瘤直径：小型(≤5 mm)29例，中大型(>5 mm)51例；动脉瘤朝向：后外下54例，后内下及其他26例；入射角：≤90°16例，>90°64例；宽颈(瘤体/瘤颈<2 mm或瘤颈>4 mm)60例；破裂58例；有支架辅助43例。

1.2治疗方法 血管内介入治疗：患者全麻后，采用预塑形后的微导管顺着载瘤动脉插入动脉瘤腔，撤掉微导丝，然后添加GDC。若动脉瘤腔内出现GDC不稳或出现突入载瘤动脉的现象，则通过支架导管传送支架系统(Neuroform EZ/Solitaire AB/Enterprise)到达拟释放位置后，完全释放支架，再次进行造影观察载瘤动脉、穿支血管畅通情况及评估支架展开情况。选择动脉瘤腔匹配的GDC进行栓塞后进行再次造影确认载瘤动脉畅通情况及支架展开情况。

1.3建立模型及计算血流动力学应力 通过三维DSA图像测定动脉瘤参数及形态学变化，通过彩色多普勒血流显像(CDFI)、经颅多普勒(TCD)超声评估血流动力学参数。建立计算流体动力学(CFD)模型：原始数据搜集采用Meshlab和Sharc Harpoon软件对颈内后交通动脉瘤部位的图像进行处理和建立模型。采用Meshlab软件对重建图进行修补和取出多余的血管分支。三维网格化的处理采用Harpoon软件以STL格式导出，建立MESH网格文件。出入口的设置均采用Ansys软件，设置血液黏滞系数为0.003 45 Pa、血液密度(ρ)为1 050 kg/m3,入口速度为0.32 m/s，出口压力为0 Pa。对血流动力学参数的设置采用Ensight软件。

1.4观察指标 在术后早期及随访5年复查患者的CDFI、TCD超声、 血流动力学变化。检测颈内动脉(ICA)管径(D)、收缩期峰值流速(PSV)、阻力指数(RI)及患侧大脑中脑动脉(MCA)的搏动指数(PI)、PSV、脑血管反应性(CVR)。记录患者复发情况，采用 Raymond 分级对比动脉瘤治疗术后即刻和复查的 DSA 影像，将随访结果分为无复发和复发，分级下降或瘤颈瘤体显影更明显或显影由无到有均定义为复发，稳定和好转定义为未复发。

1.5随访 所有患者在术后进行定期的血管造影检查。包括CT检查及术后DSA、多角度MRA、螺旋CT血管造影等评估载瘤动脉是否畅通。但选取DSA结果评定复发情况，采用Raymod分级为Ⅰ～Ⅲ级分别为完全栓塞、瘤颈残留、瘤体残留。总有效率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总例数×100%。

1.6统计学分析 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1术前及术后随访患者血流动力学变化 术后早期及术后随访5年患者较术前ICA的D不同程度增宽，PSV及RI降低，差异有统计学意义(P<0.05)；患侧MCA的PI、PSV、CVR较术前显著改善(P<0.05)。见表1。

2.2术后早期结果 术后早期结果显示单纯GDC栓塞37例，支架结合GDC栓塞治疗43例，术后载瘤动脉血管均畅通。术后即刻造影显示Roymond 分级Ⅰ级48例，Ⅱ级22例，Ⅲ级10例，治疗有效率为87.50%(70/80)，所有患者正常出院。

2.3术后随访结果 术后随访5年结果显示随访期间动脉瘤复发10例，复发病例中2例再出血，5例接受再次手术(2例行外科手术夹闭，3例行再次介入栓塞术)，结果均恢复良好出院；5例因破裂风险因素小或家属拒绝再次手术，采取继续随访观察，在随访过程中无患者死亡。80例术后患者中，78例机体功能完全恢复，且在随访期间未见患者神经功能损伤；2例发现轻度神经功能损伤，但患者基本生活自理能力良好。术后5年Roymond分级Ⅰ级69例，Ⅱ级10例，Ⅲ级1例，治疗有效率为98.75%(79/80)。

2.4术后复发情况 10例复发患者中，8例为单纯GDC栓塞，2例为支架辅助栓塞；5例合并高血压；7例为首次治疗后Roymond 分级Ⅱ级或Ⅲ级；7例为宽颈动脉瘤；8例为中大型动脉瘤。复发病例均为瘤体内GDC压缩、移位，致瘤体显影较术后早期明显。2例再破裂动脉瘤均系宽颈中大型动脉瘤首次单纯栓塞治疗后病例。

3 讨 论

有研究表明颈内后交通动脉瘤仅次于前交通动脉瘤，占颅内动脉瘤的25%〔7,8〕。也有研究表明〔9〕，介入治疗该疾病的相对风险和绝对风险对比开颅手术降低了22.6%和6.9%，此外对后交通动脉瘤血管内的栓塞治疗具有微导管易到位和创伤性较小的特点，有利于患者机体恢复。美国心脏协会(AHA)指出，对于适合治疗的颅内动脉瘤，血管内栓塞为破裂动脉瘤的Ⅰ级推荐治疗方法和未破裂动脉瘤的Ⅱa级推荐治疗方法。国内最新指南意见〔10〕，开颅夹闭和介入治疗对破裂颅内动脉瘤(RIA)患者是有效的治疗方式，对于病情分级较低的RIA患者进行夹闭与介入均可，但应首先考虑介入治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。目前针对后交通动脉瘤血管内治疗主要包括单纯GDC栓塞或支架辅助GDC栓塞，其他如球囊辅助栓塞、瘤内栓塞装置植入术，可脱性GDC有机械型和电解脱型等，支架有开环(如Neuroform EZ等)和闭环(Solitaire AB/Enterprise等)。本研究中，所有患者随机使用了机械型和电解脱GDC，根据瘤颈及载瘤血管情况选择开环或闭环支架，均未使用血流导向装置，对预后无统计学意义，本研究统计结果显示，支架辅助GDC栓塞因对瘤颈保护更好，复发率较单纯GDC栓塞更低，宽颈、中大型动脉瘤明显更容易复发，首次栓塞致密程度越高，复发率越低，血压对复发的影响因统计样本较低，未能体现统计学差异。

手术过程中若出现动脉瘤破裂等并发症，应及时给予患者进行镇静，降低血压，减少造影剂的用量〔11，12〕。术后对患者常规行头颅CT复查，并行CDFI、TCD评估血流动力学变化有临床意义。TCD超声可用于患者术前及术后颅内动脉血流动力学变化及检测脑血管功能〔13〕。本研究结果表明血管内介入治疗颈内后交通动脉瘤可以有效增加颅内血流灌注，改善脑血管储备功能。研究表明血管内介入治疗颈内动脉瘤提升栓塞的成功率及致密栓塞率可提升临床疗效〔14，15〕。另有研究表明，介入手术支架植入可以有效提高动脉瘤的覆盖率及提升致密栓塞率〔16，17〕。因此，早期的致密栓塞及合理的使用支架辅助动脉瘤栓塞，可有效降低术后复发率，本研究术后随访5年，治疗有效率较术后早期治疗有效率显著提升，Roymond 分级Ⅱ～Ⅲ级占比降低，考虑与术后血流动力学改变及瘤内血栓形成等因素有关，但仍有12.50%的复发率，且有2.50%再破裂率，但其与国内外文献〔18，19〕报道的复发及再破裂率相当甚至略低，表明术后长期随访具有临床意义，但需要更大样本量的数据支持。

综上，血管内介入治疗颈内后交通动脉瘤临床效果良好，可以有效改善血流动力学指标，但需长期密切随访观察。