2型糖尿病防治新指南新看点

●解放军总医院第一医学中心教授、主任医师 陆菊明

《中国2 型糖尿病防治指南》自2003年发表以来，已进行了5 次修订。2021年，又发布了《中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）》。下面我们一起来看看新版指南有哪些新看点？

看点一：我国糖尿病患病率节节攀升，知晓率仍低

近几十年，我国社会经济不断发展和进步，人们的生活也发生了许多重大改变，因吃得多，运动少，肥胖人群大增，加上人口老龄化，糖尿病患病率增加迅速。

糖尿病患病率全国性调查显示，1980年为0.67%，1994—1995年25～64 岁人群为2.51%，2002年18 岁以上人群中城市为4.5%、农村为1.8%，2007—2008年20 岁及以上人群为9.7%，2015—2017年18 岁及以上人群为11.2%。

与越来越高的糖尿病患病率相比，我国居民的糖尿病知晓率仍处于较低水平，大多数患者不知道自己已患上糖尿病，更谈不上及时有效的治疗。近年来，我国居民的糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）、控制率（49.2%）虽比过去有所提升，但仍处于较低水平，尤其是农村，糖尿病防治任务异常艰巨。

看点二：增加HbA1c 诊断标准，提出个体化控制目标

血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）都是反映血糖控制水平的指标。2020年版指南建议，在采用标准化检测方法且有严格质控的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。

糖尿病患者的HbA1c 推荐控制目标为＜7.0%。由于糖尿病人群年龄跨度大，病程、病情等各不相同，2020年版指南建议，HbA1c的控制目标应遵循个体化原则。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%，甚至尽量接近正常）；反之，则宜采取相对宽松的HbA1c控制目标。

值得一提的是，我国许多初发糖尿病的60 岁以上老年人，血糖不太高，身体健康状况良好，也可以采取较严格的HbA1c控制目标。

看点三：丰富了降糖药物选择

近年来，降糖药物的研发进展很快，钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）和新型基础胰岛素类似物等新型药物的研发和上市，促进了糖尿病治疗的不断进步，为患者提供了更多安全有效之选。有些药物除了降低血糖外，对心血管和肾脏也有益处，甚至对非糖尿病性肾脏疾病和心脏病（如蛋白尿和心力衰竭）也有明显的改善作用。

2020年版指南对这些药物在中国人群中的临床证据进行了更新，也强调使用降糖药物，应优先选择使用时间长、经过大型临床试验和循证医学研究证明有良好疗效及安全性的。

SGLT2i 现有卡格列净、恩格列净、达格列净及埃格列净等；

GLP-1RA 有短效和长效之分。短效：艾塞那肽、贝拉鲁肽、利拉鲁肽；长效：洛塞那肽、艾塞那肽微球、索玛鲁肽、阿必鲁肽、度拉糖肽等；

基础（长效）胰岛素类似物有甘精胰岛素（来得时）、地特胰岛素。

看点四：治疗路径的优化

2020年版指南还优化了2 型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径：以糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%为控制目标，分为单药治疗、二联治疗、三联治疗和胰岛素多次注射。同时强调生活方式干预是基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。

单药治疗选用久经考验的二甲双胍，这是一种老药，除了能有效降低血糖外，还能改善糖尿病并发症的危险因素，从而减少糖尿病的慢性并发症。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

二联治疗纳入了在我国上市的各种降糖药物，并根据下面3种情况选择药物。

合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险高危的患者，不论HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；

合并慢性肾脏病或心力衰竭的患者，不论HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；

合并慢性肾脏病的患者，如不能使用SGLT2i，可考虑选用GLP-1RA。

看点五：纳入诸多新技术、新方法

近年来，动态血糖研究取得了长足进步，除回顾性动态血糖监测外，实时动态血糖监测仪可以连续使用十几天、几十天；胰岛素泵与实时动态血糖监测仪同步使用，可比普通胰岛素泵能更好地控制血糖，将来有望逐步过渡到闭环式胰岛素泵，达到智能化控制血糖的程度。有研究显示，佩戴动态血糖仪的患者血糖控制更好、更平稳，高血糖和低血糖的发生都明显减少。

为了更精准地控制血糖，2020年版指南提出了葡萄糖目标范围内时间（TIR，24 小时内血糖在目标范围内的时间或其所占的百分比）的概念，并把TIR 纳入血糖控制目标，采用2019年TIR 国际共识推荐的控制目标（＞70%），即一天中血糖在3.9～10 毫摩/升的时间占70%以上。这一指标对血糖＞3.9 毫摩/升的要求很严格，以强调尽量减少低血糖的发生。

2020年版指南还增加了人工智能在糖尿病视网膜病变筛查和分级诊断中的应用。目前，国内多家医疗机构已完成前期工作，患者的眼底照片上传后，很快就能得到诊断报告。这类技术将会在糖尿病慢性并发症的筛查中发挥重要作用。