南海某岛礁医疗队急腹症患者的病种分析及处理对策

邵卓，郑宏良，隋钧皓，唐春霞，陈丽茹，毕宏达

某部医疗队2020 年1-7 月奉命赴南海某岛礁 执行医疗任务，在7 个月的医疗任务中，医疗队共接诊外科急腹症患者37 例，其中6 例阑尾切除术，得到了守礁官兵和当地群众的一致好评。岛礁医疗条件有其特殊性：（1）相对孤立的封闭环境；（2）相对有限的医疗设备；（3）特殊的高盐高湿环境；（4）相对困难的物资补给。笔者对南海某岛礁医疗队接诊的外科急腹症的诊断、处置以及后续处置进行了总结和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年1-7 月南海某岛礁医疗队外科门诊共接诊急腹症患者37 例。其中6 例（16.2%）患者被诊断为阑尾炎；其余诊断中，泌尿系结石11 例（29.7%）、急性胃肠炎8 例（21.6%）、消化道溃疡患者7 例（18.9%）；5 例患者主诉腹痛，通过检查仍无法诊断。考虑到岛礁实际医疗条件，阑尾炎的诊断采用Alvarado 评分［1］进行诊断评估，见图1，高于7 分者进行手术治疗，同时参考使用阑尾炎炎症反应评分［2］。其余急腹症则综合患者病史、血常规、腹部B 超等进行诊断。

图1 Alvarado 评分及处置流程

1.2 统计学处理

采用Excel 软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分比（%）表示，计量资料采用±s 表示。

2 结果

2.1 急性阑尾炎患者的诊断和治疗

6 例急性阑尾炎患者均为男性，年龄（23.67 ±3.93）岁，其中阑尾粪石2 例，急性单纯性阑尾炎2例，急性化脓性阑尾炎2 例；术前就诊时血常规白细胞计数（11.8～30.5）×109/L［（15.33±3.61）×109/L］，均高于正常值；术前Alvarado 评分（9.17±0.41）分，术前阑尾炎炎症反应评分（10.33±0.51）分；从就诊至手术前的时间为（2.00±1.54）d；诊断明确后均接受了手术治疗，手术时间为（67.33±15.32）min，术中腹腔积液（13.33±9.83）ml，术中出血量（13.33±4.08）ml，术中补液量（508.83±44.87）ml，术后进食时间（2.10±1.03）d，术后住院天数为5～7 d，平均住院天数6.2 d。出院前血白细胞计数（7.47±0.43）×109/L，所有患者术前Alvarado 评分均高于8 分，经手术治疗均在1 周内康复归队。所有患者均在术后第10 天拆线，切口愈合良好，未出现切口液化、感染、积脓等不良反应。

2.2 其余急腹症患者的诊断和治疗

其余急腹症患者均在起病48 h 内治疗并观察完毕后归队，其中泌尿系结石11 例（29.7%）、急性胃肠炎8 例（21.6%）、消化道溃疡患者7 例（18.9%）。值得注意的是，有5 例（13.5%）患者通过检查仍无法判断腹痛原因，这些患者均主诉腹痛，无明显肌紧张及反跳痛，腹部B 超及血、尿常规均正常，给予补液，观察后病情好转，自行归队，1 周后随访未见复发。

3 讨论

3.1 岛礁急腹症患者的特点及对诊疗的要求

3.1.1 就诊时间非发病时间 岛礁官兵大多年轻且身体素质良好，在突发腹痛后一般首先采取静卧休息的方式，多数患者直到疼痛无法忍受才会就医。本研究中，腹痛后1 h 内就诊的患者为3 例（8.1%），6 h 内就诊者12 例（16.2%），12 h 内就诊者13 例（35.1%），12 h 以上就诊者9 例（24.3%）。最终诊断为阑尾炎和泌尿系结石的患者相对就诊时间较早，急性胃肠炎及消化道溃疡患者的就诊时间较晚。这要求接诊医生具备扎实的业务能力，能够早期判断病情并采取下一步措施，耐心细致地询问病史是十分必要的［3］。

3.1.2 岛礁医疗设备有限 以本医疗队所驻岛礁为例，能协助诊断的设备仅有血常规分析仪、B 超及X 线机。本研究中，所有阑尾炎患者的术前诊断均依据Alvarado 评分完成，泌尿系结石患者依靠腹部B 超、尿常规及腰部叩击痛协助诊断，急性胃肠炎、消化道溃疡则主要依据病史和诊断性治疗来推断。这也提示在野战条件下，医生应随机应变，合理灵活地应用现有仪器设备帮助诊断。此外，由于常年处于高湿、高盐环境，岛礁大型设备折损率较高，一方面后方派遣工程师上岛维修较为困难，且配件无法备齐，另一方面整机后送基本不可能，从效费比方面而言也不现实，而且大型设备也不符合野战条件下的快速展开和机动。因此，岛礁设备有必要采用小型化、便携化的替代方案，例如放弃使用全血生化仪，改为小型血气分析仪，尽管会失去一部分不常用的功能，但基本能保证日常使用，也便于维修更换。

3.1.3 转运后送难度大 岛礁大多距离综合性医院较远，后送困难且需根据战情、病情、天气做出调整，因此对外科急腹症患者的术前判断、术中操作乃至术后护理有着更为严格的要求。一方面要充分调动医务人员的积极性和能动性，集思广益，掌控好后送适应证；另一方面也要避免思维模式固化，将官兵的生命安全放在首位，及早安排危重伤员后送。后送目的地也应妥善选择，在飞行距离相似的情况下逐级后送并非最优方案，转送至后方综合性医院对包括急腹症在内的危险重症患者更为适合。

3.2 主要处置对策

3.2.1 优化诊疗方式，强化业务能力 有别于后方综合性医院具有完备的设备支持和跨学科支援能力，岛礁环境下医疗条件有限，外科急腹症的诊治对普外科医生的个人能力亦是一种考验。通过半年的工作和观察，笔者认为，因地制宜，灵活运用各种检查手段是早期判断病情的关键，比如本医疗队通过使用Alvarado 评分，能相对客观地对可疑阑尾炎患者进行评估，从而第一时间进行手术。同时，知识储备对普外科医生也十分重要，既要对胃肠外科、胰腺肝胆外科和肛肠外科常见疾病的处置了然于胸，也要对术中紧急情况沉着应对。时刻将患者的生命安全置于首位是普外科医生的工作基础和底线，对于没有技术能力处置或病情危重的急腹症患者应及早安排后送。

3.2.2 改进人员构成，开展跨专业培训 岛礁条件及野战环境下医护人员需具备独当一面的技术能力，具有“一专多能”的技能显得尤为重要。本医疗队中，由普外科、骨科、五官科医生组成3 人手术操作小组，基本可承担岛礁常见外科急诊手术。登岛后，医疗队通过内部培训，做到了物尽其用，人尽其能［4-5］，包括检验科技师在内的大部分成员都能对急腹症有所了解并提高了认识。医疗队中仅有1 名手术室护士，因此在初期手术配合方面有诸多不便，在经过一段时间磨合后，2 名内科高年资护士亦承担起了手术巡回和配合的工作。笔者认为，岛礁医疗队应小而精，尽量选拔中高年资人员前往，并提前开展跨专业培训工作，以使医疗服务不留死角，互相补位。

3.2.3 开展战救培训，扩展医疗能力 本医疗队登岛后即开展战伤救治的培训和演练，除采用讲座授课的方式外，还定期组织到基层连队示教和考核等办法进行巩固，在历次首长视察和上级领导机关检查中均获得了好评。同时，医疗队也注重将医疗能力向基层连队扩展，举办了心理健康、消化系统及呼吸系统疾病防治等专题讲座，还通过连队巡诊等方式将包括急腹症、痔疮及虫蚁咬伤等岛礁常见病的早期判断和应对策略宣教给基层官兵，以扩充其基础医疗知识储备。

3.2.4 落实会诊制度，警惕罕见急腹症 在岛礁医疗所，会诊制度不仅能发挥集体智慧，还有利于医疗队成员的成长提高。本研究中有1 例急性阑尾炎患者初发症状不典型，诊断并不明确，通过专家组讨论后坚定了信心，最终顺利完成手术治疗［6］。岛礁环境湿热，部队训练强度大，大多数急腹症患者为肠源性或肾源性，但也应注意急性肠系膜血栓和腹主动脉瘤等罕见疾病的可能［7］。前者主要表现为无法缓解、进行性的腹痛，伴血象进行性升高，需及早进行手术剖腹探查治疗；后者则主要表现为胸腹部撕裂样疼痛［8］。尽管肠系膜血栓和腹主动脉瘤发生率极低，且多发生于年长、既往有基础疾病的患者中，但是由于诊断难，风险大，预后差，驻岛军医应时刻保持警惕，密切观察病情变化，及早做好手术或后送准备。