突发性聋患者的前庭损伤

蔡文君 黄志纯 孙宝宾 陶锋 齐佳 丁小琼

东南大学附属中大医院耳鼻咽喉头颈外科(南京 210000）

突发性聋（简称突聋）是72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL[1]。突聋发病机制不明，随着前庭功能检查的发展，近年来临床发现不仅耳蜗功能受损，部分患者亦存在前庭功能损害[2]。国内外相关报道较少，结论亦存在差异。因此本文回顾性分析我院2019.5-2020.11住院治疗的突聋患者资料，分析其前庭损害情况及与临床症状、预后的关系，以为临床提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019.5-2020.11在我科住院治疗的突聋患者的前庭功能检查结果。所有纳入研究的患者均符合《突发性聋诊断和治疗指南》的相关标准[1]。纳入标准为：发病到入院就诊时间≦2周，至少有两个相连频率的听力损失超过20dB HL。通过专科检查和影像学检查排除中耳病变。通过颅脑或内听道核磁共振、颞骨CT排除蜗后占位病变。按照突聋治疗指南至少完成一疗程治疗。临床资料完整。排除标准为：除外中枢性眩晕、梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、眼球运动障碍、严重颈椎疾病，既往有中耳手术史患者。

1.2 方法

1.2.1 眼震视图（videonystagmograph，VNG)

VNG包括自发性眼震、扫视试验、凝视试验、平稳跟踪试验、视动性眼震试验，温度试验。本研究主要通过温度实验（caloric test，CT）评估水平半规管功能。方法：在遮光暗室内，电耳镜检查双耳道排除耵聍栓塞、鼓膜穿孔等中耳病变。患者仰卧位，头前屈30°，观察有无自发性眼震，依次向双耳灌注热气持续1min（50℃）及冷气持续1min（24℃），观察2min，记录眼震，以最大慢性角速度为参数评估半规管功能，半规管偏瘫值（canal paralysis,CP）＞25%为异常。观察分析结果。（丹麦尔听美vo425冷热试验仪）

1.2.2 视频甩头试验（Video headimpulse test,vHIT）

又称为视频头脉冲试验。方法：受试者坐位，颈部放松，直视前方，佩戴眼罩，收紧头绷，受试者头部不动，眼睛注视前方1m靶点,校准。首先选择水平半规管检查，小幅高速给予水平方向甩头，20次，幅度5-15°，避免触碰头戴；然后头向右侧或向左侧转动45°，眼睛继续注视靶点，小幅高速向上或向下给予甩头，至少10次有效甩头，依次检查左前、右后半规管和右前、左后半规管功能,前庭眼动反射（vestibulo-ouclar reflex,VOR）增益的平均值＜0.8或出现扫视波为异常。观察记录结果。（丹麦国际听力有限公司Type1085）

1.2.3 前庭诱发肌源性电位测试（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）

采用听觉诱发电位分析仪（ChartrEP MCU90，丹麦），包括颈性前庭诱发肌源性电位（cervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP）和眼性前庭诱发肌源性电位测试（ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP）。

cVEMP：清洁患者皮肤，并放置电极。检查电阻，需小于5KΩ,戴上插入式耳机,向患者解释测试过程：头扭向测试侧，观察屏幕，并保持肌肉紧张进度条位于绿色区域,给刺激声（90dBnHL 500Hz,短纯音），叠加100次，分析时限为50ms,带通滤波10-1000Hz,并记录测试结果，重复测试观察曲线的可重复性,向另一侧扭头，测试另外一侧,标记波形，并记录不对称比、潜伏期、振幅,未引出或双耳不对称比＞29%为异常。

oVEMP：清洁患者皮肤，并放置电极。检查电阻，需小于5KΩ，且各电极间的阻值相当。戴上插入式耳机，向患者解释测试过程：眼睛向上看35度（墙上可以安置小红点供患者注视），尽量不要眨眼。给刺激声（95dBnHL 500Hz,短纯音）,叠加100次，分析时限为50ms,带通滤波50-150Hz,并记录测试结果，重复测试观察曲线的可重复性。测试另外一侧，标记波形，记录不对称比、潜伏期、振幅。未引出或双耳不对称比＞40%为异常。

1.2.4 治疗方案

所有患者按突聋治疗方案用药[1]，包括激素（静脉滴注氢化泼尼松，全身给药禁忌者采用地塞米松耳后注射）、银杏叶提取物、甲钴胺等，对平坦下降型和全聋型加用巴曲酶治疗，同时辅助高压氧治疗，10天为一疗程。有眩晕者急性期给予盐酸异丙嗪肌肉注射对症治疗，并全程使用甲磺酸倍他司汀口服。

1.2.5 分组与观察指标

依据患者是否伴发眩晕症状分为眩晕组和无眩晕组，分析比较两组的前庭检查结果构成比差异。依据突聋治疗效果分为有效组和无效组，比较两组前庭检查结果差异。

1.2.6 统计分析

所有数据应用SPSS 17.0统计软件进行χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入43例突聋患者作为研究对象，年龄在21-74岁，中位年龄为49岁，男性19例，女性24例，均为单耳发病，其中右耳23例，左耳20例。

2.2 前庭检查结果比较

分析比较眩晕组（15例）和无眩晕组（28例）前庭检查结果，其中CT异常14例，正常29例，两组比较 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ2=4.528，*P=0.033＜0.05)。vHIT异常14例，cVEMP异常8例，oVEMP异常9例，两组比较vHIT、cVMEP、oVEMP异常率差异无统计学意义（表1）。

表1 两组前庭功能结果比较（n=43）Table 1 comparison of vestibular function between the two groups(n=43)

2.3 内耳损伤定位

CT联合vHIT、cVEMP、oVEMP分别用于评估半规管、球囊、椭圆囊功能。本组病例发现突聋患者不仅耳蜗受损，大部分出现了前庭器官损伤，以半规管损伤为主（25例），其次为椭圆囊（9例）和球囊（8例），仅有耳蜗受损（即前庭功能正常）12例（图1）。最易受累的半规管依次为水平半规管（14例）、前半规管（8例）及后半规管（7例），约半数患者合并多个半规管受损。研究发现部分患者前庭多个器官受损，椭圆囊及球囊同时受损3例，球囊及半规管同时受损2例，椭圆囊及半规管同时受损4例，前庭器官均受损1例（图2）。

图1 突聋患者内耳损伤部位Fig.1 Site of inner ear lesion in patients with sudden deafness

图2 前庭器官损伤分布图Fig.2 Distribution of vestibular organ lesion

2.4 前庭功能与不同听力曲线类型突聋关系

本研究组有低频下降型14例，高频下降型12例，平坦下降型9例，全聋型8例。四种类型中CT、vHIT、cVEMP、oVEMP异常率差异无统计学意义（P＞0.05,Fisher检验)(表2)。

表2 不同听力曲线类型前庭功能异常率比较（n=43）Table 2 Comparison of abnormal rate of vestibular function in different hearing curve types

2.5 前庭功能与疗效关系

突聋的疗效判定分为四级：痊愈、显效、有效和无效。一疗程（10天）后评估疗效，分为有效组（包括痊愈、显效、有效）和无效组。比较两组前庭检查结果差异，研究发现vHIT异常者预后较差，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.528，*P=0.033＜0.05）。两组CT、VEMP比较差异无统计学意义（表3）。统计1项、2项、3项以上前庭功能检查异常病例数，发现总有效率逐渐下降，但三组比较差异无统计学意义（P=0.386＞0.05，Fisher检验）（表4）。

表3 前庭功能与疗效关系a（n=43）Table 3 Relationship between vestibular function and curative effect a(n=43)

表4 前庭功能与疗效关系bTable 4 Relationship between vestibular function and curative effect b

3 讨论

突聋属于耳科急症，常伴有耳鸣、眩晕等症状，近年来发病率逐渐升高，严重影响患者的生活质量。然而突聋发病机制不明，临床治疗效果差异大，其中伴眩晕的患者预后更差[3]。以往我们更关注于患者耳蜗的损伤及恢复，随着前庭检查技术的进步，使我们对前庭损伤有了更为客观、具体、准确的定位。但每项前庭功能检测都有其局限性，如温度实验主要反映水平半规管低频损伤（＜0.01 Hz），其具有很高的灵敏度及特异性，但重复性差、部分患者不耐受[4]。vHIT用于检测3个半规管高频损伤（2～5 Hz），特异性高，耐受性好，并且可以对半规管损伤进行定量分析，但对前庭功能轻度或中度减弱的患者敏感性低[5]。因此两者相结合更有利于对患者半规管损伤进行更全面、精准的评估。

首次发作的梅尼埃病、耳蜗型前庭性偏头痛等同时有眩晕和听力下降，在临床上与突聋难以鉴别，需要长期随访来确定诊断。本研究同时对所有病例都行内耳磁共振检查，自发性眼震、扫视试验、凝视试验、平稳跟踪试验、视动性眼震试验，温度试验中加做固视抑制试验等检查可以排除中枢性眩晕。有学者研究发现温度实验异常与突聋患者听力损失程度、伴发眩晕及听力恢复不良关系密切[6]。本组病例中眩晕患者占34.88%，眩晕组CT、vHIT异常比率较无眩晕组明显升高，说明突聋伴发眩晕者更容易出现半规管损伤，但是无眩晕患者部分亦存在隐性半规管损伤。本研究发现突聋患者半规管损伤低频及高频均有涉及，与国内相关报道一致[7]，其中低频与高频损伤分布相当。三个半规管均可受累，最常受累的分别为水平半规管、前半规管及后半规管，并且常合并多个半规管损伤。vHIT发现不仅患侧半规管功能异常，个别患者出现健侧或双侧半规管功能异常，考虑可能与前庭功能代偿有关。

VEMP主要包括oVEMP和cVEMP。oVEMP主要反映椭圆囊和前庭上神经通路功能，cVEMP主要反映球囊和前庭下神经通路功能[8]。通过VEMP、CT及vHIT可以全面评估患者前庭器官损伤情况，结合听力检查可以判断内耳损伤范围。本组病例发现突聋患者球囊、椭圆囊均可受损，以椭圆囊多见，其中3例出现了球囊及椭圆囊同时受损。近年来有学者[9]经Meta分析研究发现突聋内耳损伤好发部位依次为椭圆囊、球囊、水平半规管、仅有耳蜗，亦有学者持反对意见，认为半规管损伤率更高[10]。国内有学者认为突聋伴眩晕患者以后半规管障碍多见[11]。本研究发现半规管为突聋患者前庭器官的主要损伤部位，以水平半规管多见，其次为椭圆囊、球囊，考虑与本研究采用CT联合vHIT检查提高了半规管损伤检出率有关。目前普遍认同的突聋的发病机制包括病毒感染和供血障碍两种，本项结果符合供血障碍引起的前庭损伤模式[12,13]，即耳蜗、前半规管、外半规管的壶腹嵴发生病变，椭圆囊斑、球囊斑和后半规管壶腹嵴相对完好。内耳的血供主要来自椎基底动脉、小脑前下动脉或小脑后下动脉分出的内听动脉，既往国内学者研究发现听觉前庭功能损伤通常为小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）或AICA入口处的基底动脉血栓性狭窄引起，由于听觉前庭损伤可先于后循环缺血的症状或体征发生，因此听觉前庭损伤的早期诊断和适当处理可提供防止梗塞进展到后循环较大区域的窗口期[14]。因此前庭损伤的评估有利于突聋发病机制研究。

1991年Khetarpal经组织病理学研究表明，前庭器官的损伤与突聋患者的眩晕无关[15]。越来越多的证据表明突聋患者存在隐性前庭损伤，即没有前庭症状，亦存在前庭器官损伤，本研究证实了这一观点，无眩晕组亦发现半规管、椭圆囊或球囊损伤。值得注意的是本组病例中前庭功能正常者不足1/3，部分患者存在更为广泛的前庭损伤，包括多个前庭器官同时受损，其中一例出现了前庭器官全部受损，但该患者无眩晕症状，临床治疗无效。

前庭功能障碍与突聋预后的关系一直存有争议，Korres研究发现突发性聋患者内耳受损的范围越小，预后越佳[4]。本研究发现vHIT异常或2项以上前庭检查异常患者可能预后不良，CT及VEMP检查异常不影响患者的预后。所以早期的前庭功能检查对突聋患者的治疗及预后评估有积极意义。因此，前庭功能检查建议作为突聋患者的常规检查项目，以有效评估患者前庭损伤程度及范围，了解患者的前庭功能情况，给予患者及时诊断及治疗。由于本研究纳入病例较少，研究时间较短，患者3个月后听力康复情况以及长期前庭功能康复情况需要进一步的随访研究，前庭功能损失与听力康复的关系也需要大样本长期随访来进一步研究证实。