一例川崎病患儿的护理个案

廖艳梅

前言：川崎病于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征[1]。自40多年前首次在日本被报道以来，全世界已有超 过60个国家报道了川崎病的发生，已成为发达国家后天性儿童心脏病的主要原因。皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutancous lymphnode syndrome，MCLS）又称川崎病（ kawasaki disease.KD），是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。近年来有逐年增高趋势，已成为我国儿科住院的常见病之一。由于本病可发生严重心血管并发症，引起人们重视，已取代风湿热成为儿科最常见的后天心脏病。流行病学研究表明，KD 与先前的呼吸系统疾病有关[2]。以亚裔人发病率为高。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见，川崎病的发病年龄80%小于5岁，90%小于8岁，发病的平均年龄为2.3岁，发病的高峰期为1～2岁。其中小于1岁和大于8岁的两个发病年龄段应引起重视。1岁以下特别是6个月以下发病对冠脉损伤更大，有报道1岁以下患儿非典型川崎病的发病率是1岁以上者4倍左右。绝大多数小于6个月的川崎病患儿观察不到淋巴结炎，而超声心动图发现冠脉病变的比例显著高于其他年龄组。男：女为1.5：1。以发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床特征，约15%-20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。故应通过护士的观察、护理及用药的方法进行有效的救治。及时迅速发现病情变化，及时干预，有效的预防病情进一步加重。

二、病例介绍：

基本情况：患儿朱碧兰，女，11个月零24天，于2021-04-12 18：15收入院

主诉：  发热1天

现病史： 患儿1天前无明显诱诊，门因出现发热，热峰39.4℃，自行口服退热药可降至正常，易反复。遂于我院发热门诊就诊拟“急性上呼吸道感染、全身炎症反应综合征、细菌性感染、急性泌尿系感染？”收入院。患儿入院后仍有反复发热;全身散在红色斑丘疹，卡疤及肛周有红晕，口唇红，舌乳头凸起，咽明显充血，颈部可触及数个浅表淋巴结;患儿有咳嗽，听诊双肺呼吸音粗。复查CRP较前进一步上升，肝酶、ESR、超敏D-二聚体均有不同程度升高，HGB 99 g/L，复查肝酶提示丙氨酸氨基转移酶 97 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 98 U/L。静滴丙球后36小时再次出现发热，仍结膜充血、口唇充血，考虑丙种球蛋白不敏感，予第二次2g/kg丙种球蛋白静滴治疗。患儿修改诊断确诊为：1.川崎病（IVIG不敏感型） 2.肝功能损害 3.急性支气管炎 4.中度贫血。

既往史：平素体健，按时接种

过敏史：未发现

入院诊断： 1.急性上呼吸道感染 2.全身炎症反应综合征

三、诊疗经过

2021-04-12 患儿以发热为主要症状，查体咽充血，双肺呼吸音粗，门诊查血常规提示白细胞、CRP升高，中性粒为主，考虑细菌感染可能大，予头孢曲松抗感染、补液、退热等对症支持治疗。

2021-04-14 患儿入院第3天，发热第4个24小时，抗生素治疗无效，全身皮疹，卡疤及肛周有红晕，口唇红，舌乳头凸起，四肢末端潮红，CRP明显升高，考虑川崎病可能性大，积极完善血沉、D-二聚体、心脏彩超等相关检查，复查CRP较前进一步上升，肝酶、ESR、超敏D-二聚体均有不同程度升高，现患儿川崎病确诊，予加用丙种球蛋白约1g/kg及口服阿司匹林肠溶片约30mg/kg.d，预防冠状动脉病变，加用双密达莫，余继续头孢曲松抗感染及补液、退热等对症处理。

2021-04-16 患儿静滴丙球后36小时再次出现发热，仍结膜充血、口唇充血，考虑丙种球蛋白不敏感，予第二次2g/kg丙种球蛋白静滴治疗。

2021-04-17 使用2剂丙种球蛋白后仍有低热，为丙种球蛋白不敏感型，予加用地塞米松抑制免疫反应。

2021-04-21 患儿18/4起热退，现体温平稳，一般情况可，已达出院指征，予办理出院。继续口服阿司匹林肠溶片及双嘧达莫片，予蛋白琥珀酸铁口服溶液补充铁剂。嘱27/4门诊复诊

（一）诊疗用药

1. 退烧药：布洛芬混悬液滴剂

2. 抗感染治疗：头孢曲松（12/4-14/4）

3. 控制炎症，预防或减轻冠状动脉病变发生：人免疫球蛋白（14/4，16/4各2g/kg）、阿司匹林（14/4-20/4，10mg/kg/次 q8h）、地塞米松（17/4，1.5mg）、双密达莫（20/4，12.5mg tid）

4. 调节肠道菌群失衡：布拉氏酵母菌散

5. 保护胃肠黏膜：L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒

6. 护肝药：谷胱甘肽（14/4-20/4）

7. 止咳：氨溴特罗口服溶液

8. 补充电解质及维生素：10%氯化钠、10%氯化钾、维生素c、维生素B6

9. 出院带药：阿司匹林肠溶片 每次4片（100mg），每8小时1次;L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒 每次出院1/3包（0.223g），每8小时1次（阿司匹林前半小时口服） ;双嘧达莫片 每次半片（12.5mg），1天3次;蛋白琥珀酸铁口服溶液 每次半瓶（7.5ml），1天2次。

四、护理问题及措施

（1）護理问题：

1. 体温过高∶与感染，免疫反应等因素有关

2. 皮肤黏膜完整性损伤∶ 与小血管炎有关

3. 口腔黏膜改变∶与小血管炎有关

4.心血管并发症∶与该病病理变化为血管周围炎、血管内膜炎和全层血管炎，涉及动脉、静脉合毛细血管有关，最严重的病变在心脏，特别冠状动脉病变，可发生栓塞、动脉瘤、心肌梗塞

5. 舒适度减弱：咳嗽  与支气管炎症有关

6. 排尿异常  与尿道炎症有关

7. 有受伤的危险  与患儿年幼及疾病引起不适哭闹有关

8. 知识缺乏：与家长缺乏有关疾病表现、治疗及活动饮食方面知识

9. 治疗中药物的副作用∶与用药时间长、剂量大有关

（2）护理措施：

治疗中药物的副作用 主要用药有：丙种球蛋白静滴治疗、阿司匹林片口服等 了解药物的副作用，注意病情变化，防止药物副作用的发生，并及时处理。 静脉输注丙种球蛋白护理∶丙种球蛋白为血液制品，易被污染。使用前认真检查质量，开启后立即使用，输注过程中，遵守无菌操作原则，严格控制液体滴速，使用输液泵控制，大多数患儿无不良反应，但仍需注意观察，一旦出现恶心呕吐、心慌、胸闷、出汗等症状，可减慢输液速度或暂停输液; 如症状加重出现呼吸急促、发绀寻麻疹等，立即停药，给予输氧、保暖，配合医师予抗过敏治疗。阿司匹林是一种解热镇痛、非甾体 抗炎药、抗血小板聚集药，可有效抑制血栓的形成，对于改善患儿病情具有一定作用。此外，阿司匹林药物抗炎作用明显，对抗氧化酶可起到一定作用，起到介导下传血小板聚集效果，血小板聚集降低后，会降低血管阻塞、血管狭窄发生率，但此种药物药效有效，对于后期治疗疗效不佳，且此种药物服用过后，部分患儿会出现恶心呕吐、头痛等不良反应，影响预后。服用阿司匹林时，为减少药物对胃黏膜的刺激，阿司匹林肠溶片宜饭后服用，告知家属要注意有无出血倾向以及胃肠道反应，同时注意体温的监测，若体温低于36℃，予暂时停服阿司匹林，并给予保暖、饮热水等，待体温升高再补服阿司匹林。 住院期间，静脉治疗过程顺利完成，无外渗、无不良反应。口服阿司匹林期间无不良反应、无低体温。

五、小结与体会

小结：川崎病目前已是我国小儿后天获得性心脏病的主要原因之一。川崎病比较特殊，婴幼儿易患，冠状动脉损害高发。

体会：由于不了解疾病及担心预后等原因，许多患儿家长在孩子患病后处于不良的心理状态，怕引发患儿心脏疾病、怕使用血液制品继发传染性疾病等，因而我们应该做好专科疾病的讲解和心理护理，让他们对川崎病的基本知识及治疗方法有个进一步了解，这不仅改善了不良的心理状态，建立的医患之间的信任，也能让患儿及家长重视疾病、配合治疗，提高治疗效果，患儿将更快的痊愈出院。出院后也能更好的给患儿按时服药并带患儿随访，预防复发和并发症的发生，挽救更多的患儿。

参考文献：

【1】崔炎、仰曙芬.儿科护理学【M】.第6版.北京∶ 人民卫生出版社，2017.400-433

【2】Patriarca PA， Rogers MF， Morens DM， Schonberger LB， Kaminski RM， Burns JC， Glode MP. Kawasaki syndrome： association with the application of rug shampoo. Lancet. 1982;2：578- -580.

【3】川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）【J】.中华儿科杂志， 2020，58（09）：718-724

【4】代建榮.川畸病患儿的临床观察及护理分析[J].大家健康（学术版）.2016，10（15）：190-191.

【5】谢文婷.川崎病患儿的护理体会.湖北科技学院学报（医学版）.2020，34（3）：268-269.

【6】肖 颖，李 斌.婴幼儿川崎病的护理对策.临床医药文献电子杂志[J].2020，7（3）：101-121.

【7】廉世宽.丙种球蛋白治疗小儿川崎病的临床疗效及其安全性[J].临床合理用药杂志.2021，14（4）：112-114.

【8】许燕玲，15 例小儿川畸病的临床观察及护理效果分析[J]，深圳中西医结合杂志，2016，26（2 ）：169-170

【9】黄凌雁 彭晓芸 张伟青 胡亚娟 张舒梅.川崎病的人文关怀式护理及健康教育[J].中国实用医药 .2010，5（11）：243-244.