2009—2019年卫生健康委员会临床检验中心形态学室间质评结果回顾分析与总结

孟少伟 张宏远 刘健平 龙一飞

广州中医药大学第二附属医院广东省中医院检验科，广州 510006

通信作者：龙一飞，Email：long001fei@126.com

检验医学虽然已经进入自动化和信息化的时代，但是形态学检验仍然是实验室诊断的基础和核心［1-2］。参加全国形态学室间质评是一种很好地考察检验人员对形态学内容掌握程度的方法，通过实验室间的对比，以一种第三方的视角发现自身短板，查漏补缺，能不断提高检验人员的专业水平，然后更大程度地提升整个实验室的形态检测水平［3］。

资料与方法

1、一般资料

收集广东省中医院大学城医院检验科参加2009年1月至2019 年12 月国家卫生健康委员会临床检验中心组织的血细胞、尿沉渣及寄生虫形态学室间质量评价彩图和回报结果，在11年间血细胞形态累计326幅彩图，尿沉渣形态累计158幅彩图，寄生虫形态累计160幅彩图。

2、方法

选用Microsoft Excel 2013 软件统计分析广东省中医院大学城医院检验科在2009 年1 月至2019 年12 月国家卫生健康委员会临床检验中心11 年来血细胞、尿沉渣及寄生虫形态学室间质评结果的符合率、错报率，总结错报的可能原因，并根据原因提出整改措施或改进的方法，以及一些心得体会或建议。

结 果

在血细胞形态室间质评的326 幅彩图回报结果中，回报结果与答案符合的有307 例，符合率达94.2%，其中结果与答案不符的有19 例，错报率为5.8%；在尿沉渣形态室间质评的158 幅彩图回报结果中，回报结果与答案符合的有150 例，符合率达94.9%，其中结果与答案不符的有8 例，错报率为5.1%，总体错报率呈下降趋势；在寄生虫形态室间质评的160 幅彩图回报结果中，回报结果与答案符合的有154 例，符合率达96.3%，其中结果与答案不符的有6 例，错报率为3.8%。近11 年广东省中医院大学城医院检验科形态学室间质评总体成绩较好（符合率基本＞90%），见表1、表2、表3、表4。

表1 2009年1月至2019年12月广东省中医院大学城医院检验科参加卫生健康委员会形态学室间质评回报结果

表2 2009年1月至2019年12月广东省中医院大学城医院检验科参加全国血细胞形态学室间质评19例错报结果

表3 2009年1月至2019年12月广东省中医院大学城医院检验科参加全国尿沉渣形态学室间质评8例错报结果

表4 2009年1月至2019年12月广东省中医院大学城医院检验科参加全国寄生虫形态学室间质评6例错报结果

分析与讨论

形态学室间质评活动旨在通过室间质评来了解参加实验室的细胞形态识别总体水平或某一具体参加者的水平，从而不断改进室间质评计划和继续教育计划，因此参与形态学室间质评活动，对于提升科室检验人员的形态学技能非常有必要。回顾广东省中医院大学城医院从2009年1月至2019年12月的形态学室间质评的成绩分析，发现总体符合率较高（基本大于90%），能满足科室的质量目标要求。下面就关于广东省中医院大学城医院检验科在形态学室间质评出现问题的原因分析及个人对形态学室间质评心得体会作一简单的讨论与建议。

1、错报结果原因分析及整改

1.1、血细胞形态室间质评 在326 张血细胞形态图谱中，本实验室共错报19 例，粒系同系列细胞间错判6 例（占31.5%），红系同系列细胞间错判3 例（占15.8%），淋巴系统同系列细胞间错判1 例（占5.3%），不同系间细胞错判9 例（占47.4%），汇总这11 年间广东省中医院大学城医院检验科血细胞形态室间质评总结报告发现血细胞形态错报几个常见原因有以下：⑴在同一系统里对细胞的不同发育阶段的鉴别要点掌握不好，比如中性晚幼粒细胞与中性中幼粒细胞间混淆或红系晚幼红细胞被误判为中幼红细胞；⑵不同系间原始细胞混淆不清；⑶对于一些典型带病理性特征的细胞缺乏准确判断能力，如将类∕巨幼变幼红细胞误判为早幼红细胞，将巨（中性）晚幼粒细胞误判为中性中幼粒细胞；浆细胞误判为淋巴瘤细胞等。

据上述原因分析，广东省中医院大学城医院检验科在血细胞形态质评结果错报的原因主要还是在掌握血细胞的形态特点及细胞特征病理性改变方面稍不足。由于部分血细胞的形态多样性、不典型性、细胞染色具有不稳定性等多种因素，这都会增加对这类血细胞形态识别难度。这就要求我们细胞形态检验人员既要具有强悍结实的专业能力，又要具有丰富的阅片经历和高超的综合分析能力。但这能力与经验不是一蹴而就的，而是通过不断学习并累积经验、不断重复“理论学习-临床实践-培训考核”学习循环，才能牢牢掌握各类血细胞的正常与病理性特点。

1.2、尿沉渣形态室间质评 在尿沉渣形态学室间质评8例错报结果中，其中结晶、盐类错报4例，管型类错报3例，细胞类错报1 例。错报的原因如下：⑴对结晶形态的多样性认识不够深刻，对同类结晶的多形态，特别是少见形态识别能力有待提高；⑵把管型中的白细胞误认为上皮细胞，把白细胞误认为红细胞，检验人员存在对尿液中白细胞形态多样性的认识不足问题，导致误判；⑶人为失误，其中1 例质评错报的原因是由于质评结果填写上报时，由于相关负责人不仔细认真核对原始数据而导致选择了错误答案编码代号。

从近11 年广东省中医院大学城医院检验科在全国尿沉渣形态学室间质评总体汇报结果来看，总体错报率呈下降趋势，特别是近3 年，符合率均为100.0%，说明本科室检验人员通过参与这些年的尿沉渣室间质评活动，能从错误中吸取并积累形态经验，强化巩固学习，不断加深对尿沉渣形态特点的理解认识，对尿沉渣形态的检验水平正在逐渐提升。针对人为错报这种低级失误原因整改措施，笔者认为一方面可以实行严格的质评数据上报双人审核制度；另一方面，也建议卫生健康委员会在结果上报网页做一些设计方面的改进，比如在结果编码后附带标注对应细胞的名称，相信通过这种上报流程或系统软件设置上的改进能在一定程度避免这种人为失误。

1.3、寄生虫形态室间质评 在寄生虫形态学室间质评方面，质评总体成绩较好，近11 年共错报6 例，总体结果符合率达96.3%。但其中有4 次将布氏姜片吸虫虫卵误判为肝片形吸虫虫卵（近11 年来寄生虫形态室间质评共出现布氏姜片吸虫虫卵次数才6 次），对布氏姜片吸虫虫卵误判率竟高达66.7%。同样的题目反复出错，表明广东省中医院大学城医院检验科检验人员对于布氏姜片吸虫虫卵和肝片形吸虫虫卵间的鉴别能力仍较欠缺，平时培训整改措施不到位，所以接下来仍需要不断强化培训科室人员对这二者的形态的鉴别诊断。据相关资料分析，布氏姜片吸虫虫卵是常见人体寄生虫卵中最大的虫卵，和肝片形吸虫虫卵之间有高度的相似性，要准确区分两者确有一定难度。但其实仔细根据质评提供的虫卵信息及形态特点，还是可以发现一些细微的区分点，如肝片形吸虫虫卵相对于布氏姜片吸虫虫卵，卵盖略大、卵形纵径略为细长，同时里面的卵黄细胞更为清晰易见［7］。

2、形态学室间质评的心得体会与建议

卫生健康委员会临床检验中心提供的形态学室间质评图片多为单个目标细胞，且图片之间并无关联，单凭一个目标细胞就判断细胞类别，无疑是缺少支撑证据，缺乏底气的，特别是在判断一些形态相似的原幼细胞或不典型异常细胞的时候［9］。而细胞形态的判断是一个综合分析过程，染片的质量、拍照的技术、细胞间关联与比对、病史资料及其他辅助检查等，均会影响判断的准确度，盲目地只凭一个细胞就判断类别，是片面的，不确定的，在实际工作中很容易造成错误的结论［10］。近年之所以会出现较多形态质评图片放弃评价的情况，正是因为质评组织方无法提供更多的临床资料、其他辅助检查或其他比对细胞等佐证材料，以致不足以证明该细胞属于哪个类别［11］。

除此之外，质评考查内容与临床实际工作情况有一定不符，特别是对部分细胞形态答案选项的考查设计带有一定的不合理性，比如在原始粒细胞、原始淋巴细胞、原始单核细胞等原始细胞间的识别判断。因为在临床实际工作中，根据2020 版《血细胞分析报告规范化指南》内容“由于形态学的异质性，原始淋巴细胞、原始粒细胞、原始单核细胞及原始巨核细胞等均推荐归为‘原始细胞’进行分类计数”［13］要求，该指南和共识只要求形态检验人员必须掌握原始细胞的特点，在病史或细胞化学染色证据不详的情况下不建议判断原始细胞所属的系列。但在目前的血细胞形态质评活动中，仍要求明确区分识别原始粒细胞、原始淋巴细胞、原始单核细胞等原始细胞。这些质评图片虽然备注了染色方法或放大倍数等信息，但在缺乏临床病史、其他辅助检查或化学染色资料的情况下，单纯依靠检验人员的形态能力进行原始细胞类型识别，既不能保证结果的准确性，且与临床实际工作也不相符。

笔者认为，室间质评或许可以更换或者增加一种新的答题模式，在提供静态图谱的基础上进一步提供对应图谱的临床资料来源，包括病史资料、检验指标或者同一张血片中的多个视野等，这样来让参评者综合所有信息后再判断多个视野里的细胞［12］，这样或许更能体现出形态学室间质评作为考核及培训检验人员形态识别能力的作用。

综上所述，笔者提出了一些浅显的个人心得体会与建议，意在抛砖引玉，引起形态学业界内同行们的共鸣与讨论，提倡改进形态学室间质评的考核方式，善用室间质评活动来加强科室形态学人员能力培训。通过提高检验人员的形态学检验水平，以提升检验医疗服务水平及检验人员在医疗业界内的地位水平。