信息化医联体管理与家庭协同管理在脑卒中患者居家康复中的应用

于向英 桑盛华 迟静 杜霞 任秋桦 张琳威海市中心医院门诊部，威海 600；威海市中心医院关节外科，威海 600； 威海市中心医院神经内科，威海 600； 威海市中心医院康复医学科，威海600

通信作者：于向英，Email：whwdyuxiangying@163.com

脑卒中具有发病率、复发率、致残率、病死率高等特点，是严重危害人类健康的疾病［1］，我国已将脑卒中列为重大疾病的防治对象和公共卫生课题。众所周知，中风患者因其病程长，致残率较高，难以在住院期间彻底治愈，出院时大部分患者留有活动障碍、吞咽功能障碍等后遗症。患者康复治疗要在院外进行，需要个人和家属的积极参与及社会的支持。良好的家庭照护是促进脑卒中患者功能恢复和保持心理健康的关键，但主要照顾者由于角色的转变、脑卒中知识缺乏以及患者康复的不确定性，导致照顾能力欠缺和照顾准备不充分［2-4］。为确保脑卒中患者出院后和住院期间都能接受到一体化和规范化的康复护理，威海市中心医院依托信息化医联体管理与家庭协同管理模式，神经内科和康复科牵头，社区卫生服务中心、家庭签约服务共同参与的脑卒中联合体防治，取得了较好效果，现总结如下。

资料与方法

1、研究对象

选取2020年6月至2021年6月在威海市中心医院神经内科病区住院的首发脑卒中患者60 例作为研究对象。患者纳入标准：符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准［5］，经头颅CT 或MRI 检查，科室专家确诊为首发脑卒中患者；18 岁≤年龄≤70 岁；有家庭照顾者；入院时生活不能完全自理，日常生活功能量表评分≤60 分，四肢肌力≤3 级者；出院后以家庭为康复场所。患者排除标准：合并其他严重疾病，如恶性肿瘤、心力衰竭、肾功能衰竭等。将来自进行脑卒中康复三级联动管理的3 个社区符合纳入标准的30 例脑卒中患者列入试验组，将来自其他社区符合纳入标准的30 例脑卒中患者列入对照组。主要照顾者纳入标准：为患者家属，包括配偶、父母、子女、儿媳（女婿）、兄弟姐妹等；在患者住院期间承担主要照顾工作（每天照顾患者时间≥4 h，出院仍承担主要照顾工作）；年龄≥18岁；意识清楚，具有良好的阅读理解和沟通表达能力。对照组中男19 例，女11 例，年龄50～70（63.72±3.97）岁，接受常规出院指导和健康宣教。试验组中男18 例，女12 例；年龄51～70（64.21±3.54）岁，接受信息化医联体管理与家庭协同管理。两组患者及照顾者的性别、年龄、受教育程度等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1、表2。

表1 两组首发脑卒中患者一般资料比较

表2 两组首发脑卒中患者的照顾者一般资料比较

本研究已获得威海市中心医院伦理委员会批准（伦理审查编号WHSZXYYKYLL-2021-07），获得脑卒中患者和其主要照顾者的知情同意。

2、方法

2.1、对照组 对照组患者出院前接受常规出院指导和健康宣教，包括饮食指导、用药指导、康复锻炼指导和生活指导等；发放出院康复指导手册，出院后患者常规进行门诊复诊随访和接受社区的家庭医生签约服务，住院科室主治医生和责任护士于患者出院后第8 天、1 个月、3 个月、5个月、7个月电话随访。

2.2、试验组

2.2.1、组建脑卒中康复联动管理团队 威海市中心医院于2018 年成为国家高级脑卒中中心，医院设有5 个神经内科和1 个康复医学科病区。高级脑卒中中心自成立以来，积极探索急性卒中救治新模式，为探索、加强卒中后患者的康复管理，于2020 年1 月组建脑卒中康复联动管理团队，成员有神经内科、康复医学科和全科医学科主任各1 名，心理治疗师1 名、康复治疗师3 名，神经内科和康复科护士长各1 名，神经内科和康复科教育护士各1 名，山东省社区护理和康复护理专业委员会委员各1 名、家庭签约医生和护士各3 名（试验组3 个乡镇卫生院，每个乡镇卫生院家庭签约医生和护士各1 名），康复科主任和护士长分别任组长和联络员。

2.2.2、脑卒中信息化管理 紧密型医联体互联互通的信息共享平台开设了双向转诊管理平台和自动化护理管理系统，基于自动化护理管理系统的延续护理方案，包括：信息录入、数据跟踪、健康宣教以及信息回访。分别建立供工作人员使用的脑卒中钉钉工作群和指导患者康复的脑卒中微信康复群，通过钉钉群和微信群开展医院-社区-家庭三位一体的动态追踪管理。另由康复医学科、神经内科负责录制康复训练教育视频，以《循序渐进-偏瘫患者的全面康复治疗》一书为蓝本，内容包括脑卒中120 科普宣教、良肢位摆放、平衡功能训练、偏瘫功能训练、生活自理指导、语言训练和并发症的预防视频共7 个方面，25 个康复训练教育视频在自动化护理管理系统内发布，同时推送至钉钉工作群，供医联体内医护人员随时点播自主学习，另根据患者居家康复的个体需要，有针对性地向患者和照顾者推送相关康复训练教育视频。

2.2.3、联动干预管理 第一阶段：住院治疗阶段。由教育护士收集患者信息，在自动化护理管理系统的满意度随访和疾病随访两个项目内建立档案。采用相关量表对患者进行生活自理能力评估，住院期间对患者及照顾者进行相关疾病的护理和康复指导，出院前2 d 再次评估，由教育护士邀请照顾者共同参与患者的出院指导，将居家护理的内容介绍给患者和主要照顾者，与他们共同明确照顾问题，完善出院后计划书，同时告知患者和照顾者回家后的照护由社区家庭签约服务、医院医护人员下乡义诊时入户访视、住院科室医护的电话随访、脑卒中康复群内寻求帮助等方式指导帮助患者康复，使其放心、满意地出院。第二阶段：家庭签约服务。社区家庭签约医生、护士登录双向转诊管理平台，查询患者的住院诊疗情况，根据出院计划书和患者的需求，前两个月每个月至少入户访视2 次，后4 个月至少每月访视1 次。第1 个月的访视内容是评估和改善患者居家环境、进行日常生活活动能力训练指导、对可控卒中危险因素结合生活习惯进行干预指导、康复指导、心理状态评估与干预。患者出院的当日或次日，签约的家庭医生和护士共同入户，评估并帮助改善居家环境：因地制宜指导其采用家用器具进行功能锻炼，或帮助照顾者在网上购买适合居家锻炼的康复小器材；沟通评估后将患者或照顾者或其他家人加入脑卒中康复群；留置胃管和尿管等患者，根据病情相应增加次数，做好置管患者的视频宣教和现场演示；访视患者时，家庭医生连线康复治疗师微信视频随访，让患者做一些肢体功能恢复训练，根据患者康复情况再次发送针对性的康复训练视频，并给予指导，家庭医生对照康复教育视频现场指导患者锻炼的方法、应注意的问题，实现指导实时化；患者和照顾者可在微信康复群分享自己的恢复情况，康复小组成员对于患者的问题及时解答，纠正其错误的康复训练措施，以此避免滞后或过于激进的锻炼。如评估患者病情加重需门诊复诊，提前为患者预留门诊就诊的号源，需再入院治疗时，在双向转诊管理平台上传患者信息后安排患者住院治疗，对需要紧急救护的患者安排绿色救治通道。

3、观察指标与评价方法

3.1、日常生活自理能力（ADL） 采用Barthel 指数量表调查两组患者ADL［6-7］，该表分别从进食、穿衣、平地行走、床椅转移、修饰、洗澡、小便控制、大便控制、如厕、上下楼梯10个方面进行评定。每个项目根据是否依赖或依赖程度分为0分、5分、10分、15分4个等级，总分0～100分，得分越高代表自理能力越好、依赖性越小。

3.2、满意度 征求患者和照顾者对临床医护及家庭签约医生和护士的满意度。满意度调查表参考文献［8］自行设计，内容包括患者对临床医护及家庭签约医生和护士的态度、疾病专科知识、用药指导、操作技能、耐心程度、康复效果共7项，7分。评分标准：0～2分不满意，3～5分基本满意，6～7 分满意；满意度：（满意人数+基本满意人数）∕患者总人数×100%。

3.3、康复认知和康复治疗依从性 比较两组患者的康复认知和康复治疗依从性，以此评价试验组干预模式的效果。评价效果表参考相关文献，结合自身需要进行设计，内容包括患者和照顾者对脑卒中早期症状和突发处理的认知、按时服药、定期康复锻炼3 个方面。每个方面评价标准：非常符合（10 分）、符合（6 分）、一般符合（3 分）、不符合（0 分）。得分越高代表患者对康复认知和康复治疗的依从性越高。

4、统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用独立样本t检验；当两总体方差不等（方差不齐）时，两独立样本均数比较采用t'检验；计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者的Barthel指数量表评分比较

出院后6 个月时，试验组患者Barthel 指数得分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组首发脑卒中患者出院时与出院后6个月的Barthel指数量表评分比较（分，± s）

表3 两组首发脑卒中患者出院时与出院后6个月的Barthel指数量表评分比较（分，± s）

注：对照组患者给予常规出院指导和健康宣教，试验组在对照组基础上采取信息化医联体管理与家庭协同管理

项目进食穿衣控制小便控制大便如厕床椅转移平地行走修饰洗澡上下楼梯总分出院时试验组（3 0例）4.3 8±2.6 3 4.2 7±1.9 4 5.7 9±2.1 4 4.5 6±1.8 2 5.6 4±1.7 2 6.5 9±2.0 7 8.8 9±2.9 5 2.2 3±1.2 7 1.9 5±1.6 4 3.7 2±2.6 9 5 1.1 2±6.3 2对照组（3 0例）4.2 9±2.7 4 4.2 1±2.0 3 5.8 4±1.9 7 4.7 8±2.2 3 5.5 8±1.8 1 6.6 4±2.0 1 8.8 4±3.0 2 2.2 9±0.9 6 2.0 1±1.6 1 3.7 8±2.8 4 5 2.2 9±6.1 7出院后6个月试验组（3 0例）7.1 5±2.2 3 6.8 9±2.8 4 7.5 1±2.0 3 7.3 2±1.7 9 7.7 8±1.2 6 1 1.8 4±3.1 5 1 2.3 7±2.1 5 3.6 8±0.9 7 3.2 5±1.2 4 6.5 6±2.2 3 8 0.7 7±6.7 6对照组（3 0例）6.2 3±1.4 9 5.7 2±1.4 6 6.3 8±1.5 2 6.6 7±1.4 5 6.7 2±1.3 7 9.0 5±2.3 6 9.7 4±2.5 1 2.9 4±1.0 2 2.7 4±1.1 5 4.5 3±2.1 5 7 0.5 3±6.3 5 t/t'值出院时∕出院后0.1 3 0∕1.8 7 9 0.1 1 7∕2.0 0 7-0.0 9 4∕2.4 4 1-0.4 1 9∕1.5 4 5 0.1 3 2∕3.1 1 2-0.0 9 5∕3.8 8 2 0.0 6 5∕4.3 5 9-0.2 0 6∕2.8 8 0-0.1 4 3∕1.6 5 2-0.0 8 4∕3.5 8 9-0.7 2 6∕6.0 4 7 P值出院时∕出院后0.8 9 7∕0.0 6 7 0.9 0 7∕0.0 5 1 0.9 2 5∕0.0 1 8 0.6 7 7∕0.1 2 8 0.8 9 6∕0.0 0 3 0.9 2 5∕＜0.0 0 1 0.9 4 9∕＜0.0 0 1 0.8 3 7∕0.0 0 6 0.8 8 7∕0.1 0 4 0.9 3 3∕0.0 0 1 0.4 7 1∕＜0.0 0 1

2、两组患者和照顾者对临床医护及家庭签约医生和护士的满意度评分比较

出院时，试验组和对照组患者和照顾者对临床医护满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院6 个月时，试验组患者和照顾者对家庭签约医生和护士的满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组首发脑卒中患者出院不同时间对临床医护及家庭签约医生和护士的满意度比较

3、两组患者和照顾者康复认知和康复治疗的依从性比较

出院后6 个月时，试验组患者和照顾者对脑卒中复发的识别与及时就诊、按时服药、定期康复锻炼3 个方面得分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组首发脑卒中患者出院不同时间的康复认知和康复治疗依从性比较（分，± s）

表5 两组首发脑卒中患者出院不同时间的康复认知和康复治疗依从性比较（分，± s）

注：对照组患者给予常规出院指导和健康宣教，试验组在对照组的基础上采取信息化医联体管理与家庭协同管理

组别试验组对照组t值P值例数3 0 3 0早期症状和应急处理的认知出院第2天2 5.5 0±0.8 8 2 5.0 6±1.2 7 1.5 6 6 0.1 2 3出院6个月2 7.4 8±1.2 8 1 9.5 0±0.7 9 2 8.9 9 4＜0.0 0 1按时服药出院第2天2 8.5 5±0.7 7 2 8.5 7±0.7 6 0.0 8 9 0.9 2 9出院6个月2 6.5 2±1.3 6 2 0.1 6±0.8 8 2 1.4 9 7＜0.0 0 1定期康复锻炼出院第2天2 8.2 4±0.9 5 2 8.3 9±0.7 9 0.6 6 4 0.5 0 9出院6个月2 9.0 7±0.3 4 2 0.5 2±0.5 0 7 7.4 2 0＜0.0 0 1

讨 论

信息化管理系统同时助力三级医院做好卒中患者的出院延伸服务和社区医院的家庭签约服务，增强了患者和照顾者的康复信念，提高了满意度。秦素萍等［9］提出脑卒中居家康复模式中，三级医院要随时指导帮助社区，并强化自身延续性服务的意识，分工合作，最大限度满足脑卒中患者的健康需求；有研究提出将信息化融入脑卒中患者出院后健康教育和康复指导，有效地提高了脑卒中患者的生活质量和自我效能［10-12］。基于信息化管理的医联体-家庭签约协同管理模式中，患者的诊疗情况、康复情况、健康状况都可在自动化护理管理系统和双向转诊平台实现共享，三级医院医护通过信息平台可动态追踪患者恢复情况，及时指导家庭签约医生、护士给予干预；且在自动化护理管理系统内发布的25 个康复训练教育视频，可供医联体内医护人员随时点播自主学习，提高基层医院医护人员的卒中康复核心能力；另通过脑卒中工作群和康复群也实现了医院-社区-家庭三位一体的动态追踪管理。多措并举，三级医院与基层医院联手进行脑卒中患者居家康复干预，既助力三级医院通过社区医院的位置优势做好出院后的延续服务，同时助力社区医院借助三级医院资源优势和专业优势切实做好家庭签约服务。上下级医院互存互补的模式强化了照顾者和患者康复锻炼的依从性和规范性，循序渐进的康复效果增强了患者和照顾者的康复信心，提高了居民对基层医疗机构的信任度，医护患联系密切，增进了感情，对照组反馈家庭签约医生和护士没能给予具体有效的帮助，试验组患者和照顾者对家庭签约医生和护士的满意度明显优于对照组。康复认知和康复治疗的依从性、康复效果试验组均明显优于对照组。

信息化医联体管理提升了医联体医院内医护人员脑卒中的预防、诊治、康复能力。脑卒中康复联动管理团队不定期召开座谈会，共同分享外出学习的先进理念和方法，多学科多层次地吸纳提升了医联体内医护人员系统化、整体性的治疗理念和方法；为提高基层医院的服务能力，家庭签约医生到神经内科和康复科进修学习，神经内科和康复科的医生到社区医院组织学术讲座、康复治疗技能演示等多学科的培训，“上输下送”的培训模式提升了社区医护人员脑卒中康复的核心能力。且脑卒中工作群不仅方便上级指导下级解决患者康复中的疑难问题，且助力上级医院医师全面地了解脑卒中预防、治疗和康复实践，避免其孤立于治疗环节，有机地整合不仅达到脑卒中专业体系内预防、治疗和康复实践的共识，且来自各级医院的脑卒中案例治疗经验积累，也为科学研究和制订临床决策提供了第一手的证据材料。

有研究提出，落实好分级诊疗和双向转诊难在基层医院的医疗服务能力［13-14］。基于信息化管理的医联体-家庭签约协同管理模式下，医院与社区医疗中心的合作逐渐增加，逐步提高了社区医护人员的专科素质和服务能力，医院、社区医护人员、患者及照顾者的共同努力，形成以家庭为单位、以社区管理为中心、医院管理为指导的三位一体医护联动管理模式，能有效地改善患者的遵医行为，加强患者疾病自我管理能力，改善患者的健康结局。本研究只在3 个较大型的社区实施，社区数量较少，以后加强与周边更多的社区中心合作，不断完善联动管理，为脑卒中患者提供连续、系统、全面及全程的康复干预，从而形成一套科学、有效、可操作的符合我国实际情况的模式，为其他医院和社区提供参考。