重庆市带量采购前后高血压类药品使用情况分析

罗雪燕， 罗明静

(重庆第二师范学院， 重庆 400067)

2018年11月15日，国家医疗保障局发布了《“4+7”城市药品集中采购文件》，拟通过“带量采购，以量换价”的方式，达到合理降低药品费用的目的[1]。重庆市作为试点城市之一，从2019年3月20日开始执行25个“4+7”带量采购的中选药品价格，未中选药品梯度降价。根据《重庆市第六次卫生服务调查公报》，高血压处于居民两周患病率首位，而此次带量采购中选的25种药品涉及高血压类用药7种，是占比最多的一类药品，因此本文以高血压作为目标疾病，对带量采购政策实施前后该类药品的使用情况进行分析，为重庆市及全国药品带量采购政策的进一步优化提供实证依据。

一、资料与方法

(一)资料

选取高血压类药品作为分析的目标药品，调取重庆市65家公立医疗机构“4+7”带量采购政策执行前后一年(即2018-03-20至2019-03-19与2019-03-20至2020-03-19)该类药品的名称、厂家、规格、销售单价、销售金额及销售数量等数据。

(二)方法

参考《新编药物学》(第17版)中高血压类药物的分类方法[2]，结合样本医院高血压类药物的实际使用情况，将目标药品分为血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和复方制剂四大类。

采用WHO推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)对目标药品的使用频率(defined daily doses，DDDs)、日均费用(defined daily cost，DDC)进行统计分析。药物限定日剂量(DDD)是指药物达到治疗目的的成人常用剂量，该值参考世界卫生组织网站(WHO)的《ATC index with DDDs 2019》[3]和《新编药物学》(第17版)以及相关药品说明书确定。用药频度(DDDs)=药品年度消耗量/该药品的DDD值，DDDs 值越大，说明该药品的使用频率越高，该药临床选择使用的倾向性越大。日均费用(DDC)=药品年度销售总额/该药品的 DDDs值，该值表示所用药品的日平均费用，该值越大表明患者经济负担越重[4]，药品的经济适用性越差[5]。药品销售金额与DDDs 排序比(B/A)可在一定程度上反映药物销售金额与该药品使用人次的同步性，排序比接近或等于1，表明二者同步性好；排序比小于1，表明该药品价格较高；排序比大于1，表明该药品价格相对较低[6]。所有数据均通过双人录入Excel，审核无误后进行统计分析。

二、结果

(一)目标药品销售情况

结果显示，样本医院带量采购前使用的高血压类目标药品有16种，带量采购后有14种，而此次中选的7种高血压用药在政策实施前后均有使用。在同类高血压用药中，带量采购品种的销售数量均有不同程度增长，而销售金额却并未呈现线性增长，且部分产品出现销售数量增长但销售金额却降低的趋势，比如ARB类的厄贝沙坦片，带量采购的销售数量从145.1万盒增加到149.8万盒，但费用却从3770.9万元降至1999.4万元，表明带量采购达到了“价减量增，降低费用负担”的政策效果。同时，非带量采购药品由于缺乏价格优势，在政策实施后其销售数量显著降低，如苯磺酸氨氯地平分散片、氯沙坦钾胶囊、赖诺普利胶囊等在样本医院已停止使用。带量采购前后各类高血压药品的销售数量和销售金额见表1。

表1 带量采购前后各类高血压药品的销售数量和销售金额

(二)目标药品使用情况

带量采购前，用药频度(DDDs)按从大到小排前五位的分别是苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦钾片、厄贝沙坦片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片与马来酸依那普利片，带量采购后，依然是这五个品种的DDDS靠前，位置略有变化，且7个中标品种的DDDS均有显著增长。此外，对比药品销售金额与DDDs 排序比(B/A)，带量采购前该值总体接近或等于1，表明各药品的销售金额与该药品的使用频度具有一定的同步性，而带量采购后，中标药品的B/A基本是大于1的，非中标药品的B/A基本是小于1的，表明带量采购政策实施后，中标药品的价格显著下降，从而使得非中标药品的价格相对较高。高血压药品DDDs和销售额排序见表2。

表2 高血压药品DDDs和销售额排序

(三)目标药品的费用情况

带量采购前日均费用DDC按从大到小排前三位的氯沙坦钾片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片与厄贝沙坦片均在中标品种之列，带量采购后其DDC均显著降低，排在第6～8位，其余中标药品的DDC值也均有不同程度下降，表明带量采购政策实施后，切实降低了高血压患者的费用支出。对于非中标药品，除厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片的DDC增加外，其余品种(除无对照品的品种外)的DDC均有下降，可见带量采购药品所形成的价格洼地，对同类非中标药品的价格均有不同程度的影响，致使高血压类药品整体费用有所降低。带量采购前后高血压类药品DDDs和DDC排序见表3。

三、分析

(一)高血压患者用药经济负担重

高血压是当前威胁全球人类健康的主要慢性病之一[7]。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患者约2.45亿人，成人患病率约27.90%，且患病率逐年上升，每年有254万人死于高血压，直接医疗费用约达2103亿元，给患者和社会造成巨大的经济负担。目前，治疗高血压最有效的手段是通过药物进行控制[8]，临床使用频率较高的是复方制剂、ARB和CCB类，但这三种类型的抗高血压药品日均费用也相应较高[9]。因此，通过政策规制高血压用药费用，可有效减轻患者经济负担。

(二)带量采购“价减量增”效果显著

“4+7”带量采购中标的7种药品均是临床抗高血压用药中使用频率较高的品种，政策实施有效降低了药品价格，比如其中的氯沙坦钾片、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片单片价格降幅分别为70.59%、79.80%、88.46%、58.87%，平均降幅为74.43%。此外，中标药品的使用频度DDDS均有不同程度增长，其中增长最少的是氯沙坦钾片，增幅为1.33倍，增长最多的是赖诺普利片，增幅为11.13倍，但药品销售金额却没有呈现同步的变化，反而有所降低，比如厄贝沙坦片在销售数量有所增长的情况下(145.1万盒增至149.8万盒)，销售金额却显著降低(从3770.9万元降至1999.4万元)，体现了带量采购“价减量增”的政策宗旨，同时也体现了患者和医生对带量采购产品质量和疗效的认可。

表3 带量采购前后高血压类药品DDDs和DDC排序

(三)带量采购药品的替代作用

由于带量采购中标的药品均为通过了一致性评价的仿制药，因中标药品价格降低所形成的价格洼地对于同类非中标的仿制药及原研药价格均有不同程度的影响，从而最终使得药品的总体费用下降。比如赛诺菲生产的原研药厄贝沙坦氢氯噻嗪片，其价格从4.44元/片降至3.71元/片，辉瑞制药的原研药苯磺酸氨氯地平片，其价格从4.35元/片降至3.18元/片。带量采购后，原研药品的市场占有率急剧下降，用药频度也明显降低，故不得不以降价来维持市场占有率。

四、建议

(一)扩大带量采购品种覆盖范围，推进采购多元化

应从化学药、生物药、中成药三大领域开展全方位的带量采购，形成国家、跨省联盟、省区市多层次协同推进的带量采购格局。一方面，在品种选择上由“点”至“面”将已中选品种的同类药品纳入带量采购范围[10]，并将已由省区市层面确定的带量采购品种在全国使用；另一方面，根据临床所需，省区市应积极探索化学药、生物药、中成药三大领域中可纳入带量采购的“空白”品种。此外，对于不适合带量采购的药品，如部分采购量小的原研药、独家品种、上市不久的新药、未通过一致性评价药、短缺药品、罕用药以及治疗窗狭窄的药品，有必要根据其不同特点建立个性化的药品采购政策，可由国家、省区市联盟、省区市或医院联合体担任采购主体，形成招标、采购、交易、结算、监督一体化的采购平台，采用谈判采购、邀标采购、返利采购、国家合同等多种形式的带量采购。

(二)加强带量采购药品的供应保障与质量监督

带量采购中标药品中同一通用名药品的中标企业只有1至2家，由于货源比较单一，极易产生供货保障风险。如2021年8月，华北制药因第三批国采品种布洛芬缓释胶囊在山东省未能按协议供应约定采购量，被国家药品联合采购办公室列入“违规名单”，从而影响临床用药可及性。此外，药品一旦中标，则意味着药品可以直接进入医院使用，从而获得较大的市场份额，部分企业为了获得中标资格或谋取更高的利润，极有可能通过压缩生产成本或降低药品的有效成分，从而低价中标，导致药品出现质量问题。因此，结合各国的药品招标管理实践经验[11]，应建立涵盖经济性、质量、效率、供应等多维度的评价体系，确保带量采购药品的供应保障与质量安全。

(三)引导带量采购药品的合理使用，完善激励约束机制

鉴于医生与患者对于带量采购药品的信任度较低，降低了政策效应[12]，因此有必要建立针对带量采购药品临床用药数据收集与监测的信息化平台，利用真实的精确诊疗数据评价中选药品的临床疗效，从而打消医生与患者的疑虑，促进临床科学合理用药。此外，应发挥医保支付的引导作用，通过药品医保支付标准与带量采购药品价格的动态协同调整机制，患者使用未中标药品需要额外支付差额，引导患者使用带量采购药品，通过中标药品所形成的价格洼地促使非中选药品价格回归合理区间。同时，为激励医生使用带量采购药品，除了监测医疗机构使用量、将使用带量采购药品纳入年度考核和医保费用清算等[13]，还应建立落实“结余留用、合理超支分担”的具体激励规则，在保障实施带量采购政策的医院和医务人员薪酬待遇的同时，给予其一定的奖励，从而推动全国药品带量采购持续、健康发展。