依托孕烯植入剂与左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病的临床效果

林益琴 潘珊

[摘要] 目的 探討左炔孕酮宫内缓释系统和依托孕烯植入剂的非避孕益处。 方法 选择2018年2月至2019年7月间浙江省嘉兴市妇幼保健院收治的子宫腺肌病患者80例为研究对象，根据随机数字法将其分为两组，每组各40例，其中对照组给予左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）治疗，观察组则运用依托孕烯植入剂，对两组的治疗效果进行比较。 结果 治疗前，两组各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后3、6、12、24个月，观察组的子宫体积均小于对照组（P<0.05）;观察组的不痛比例为87.50%，高于对照组的75.00%（P<0.05）;观察组的轻度、中度、重度疼痛比例为7.50%、5.00%、0，与对照组的12.50%、10.00%、2.50%比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后3、6、12、24个月的月经量均少于对照组（P<0.05）;与对照组比较，观察组治疗后3、6、12、24个月的血红蛋白和血清CA125水平均较高，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;同时，两组的性激素水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与左炔诺孕酮宫内缓释系统相比，依托孕烯植入剂治疗子宫腺肌病不仅可改善痛经状况，提高治疗效果，且不易发生不良反应，具有较高的安全性，值得推广。

[关键词] 子宫腺肌病;左炔诺孕酮宫内缓释系统;依托孕烯植入剂;性激素

[中图分类号] R711          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0055-04

[Abstract] Objective To explore the non-contraceptive benefits of levonorgestrel-releasing intrauterine system and etonogestrel implants. Methods A total of 80 patients with adenomyosis admitted to Jiaxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province from February 2018 to July 2019 were selected as the study objects and divided into two groups according to the number random method， with 40 cases in each group. The control group was given the levonorgestrel-releasing intrauterine system （Mirena），while the observation group was given etonogestrel implants. The treatment effects were compared and analyzed between the two groups. Results Before treatment， there were no differences in various indicators between the two groups（P>0.05）.3，6，12 and 24 months after treatment， the uterine volume of the observation group was smaller than that of the control group（P<0.05）.The pain free proportion in the observation group （87.50%） was higher than （75.00%） in the control group（P<0.05）. However， there were no differences in the proportions of mild， moderate，and severe pain between the observation group（7.50%，5.00%，0） and the control group（12.50%，10.00%，2.50%）（P>0.05）.The volume of menstruum of the observation group was less than that of the control group at 3， 6， 12， and 24 months after treatment（P<0.05）. The levels of hemoglobin and serum CA125 in the observation group were higher than those in the control group at 3，6，12 and 24 months after treatment， with significant differences（P<0.05）.At the same time， there was statistically significant difference in the sex hormone level between the two groups （P<0.05）， but there was no difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with the levonorgestrel-releasing intrauterine system， etonogestrel implants in the treatment of adenomyosis not only improves dysmenorrhea and treatment effect， but also is less prone to develop adverse reactions.It is of higher safety and worth promoting.

[Key words] Adenomyosis; Levonorgestrel-releasing intrauterine system; Etonogestrel implants; Sex hormones

子宫腺肌病是妇科的一种常见病、多发病，在临床上表现为子宫增大、月经过多及进行性痛经等症状，目前尚不明确其发病机制，可能与子宫内膜腺体和间质入侵子宫肌层生长有关，在育龄期妇女中具有较高的发病率，且具有病程长、迁延不愈的特点，不仅危害患者健康，还影响正常生活和工作[1-2]。子宫腺肌病作为一种雌激素依赖性疾病，当前以药物治疗为主，包括左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）、孕三烯酮、丹那唑及促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-α）等，但治疗时间长，且停药后复发率高，容易出现诸多不良反应，降低患者的耐受性[3]。有研究发现，依托孕烯植入剂不仅具有避孕功能，还具备一些非避孕益处，能够使经血过多和痛经得到改善，许多合并某些疾病如月经过多、内异症等的使用者在避孕的同时，还有助于治疗疾病[4]。因此，本文对依托孕烯植入剂在子宫腺肌病患者治疗中的临床价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择浙江省嘉兴市妇幼保健院2018年2月至2019年7月间收治的80例子宫腺肌病患者为研究对象，按照随机数字法将其分为两组，每组各40例。对照组病程7～40个月，平均（23.62±10.31）个月，年龄24～49岁，平均（36.43±9.23）岁;观察组病程7～41个月，平均（23.75±10.43）个月，年龄25～49岁，平均（36.56±9.33）岁。纳入标准：①符合子宫腺肌病临床诊断标准[5]，且经超声检查确诊;②育龄妇女有继发性渐进加剧的痛经史和经量过多;③妇科检查子宫质硬、增大，≤孕12周大小;④血CA125值>35 kU/L;⑤患者及家属对本次研究知情，且签署同意书;⑥经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并阴道异常流血，且经宫颈癌筛查或诊断性刮宫确诊为子宫来源的癌前病变或恶性肿瘤者;②合并盆腔子宫内膜异位囊肿或子宫肌瘤者;③严重精神异常或意识障碍者;④不愿意参与研究者。两组的病程、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用左炔诺孕酮宫内节育系统治疗，即选择德国先灵公司生产的含左炔诺孕酮52 mg/个（产品批号：H20160812），于月经期第5～7天放置。

1.2.2 观察组  运用依托孕烯植入剂，即選择荷兰欧加农公司生产的依托孕烯植入剂（产品号：H20180923），于月经期第1～3天植入，操作如下：确定非惯用手的上臂内髁以上9 cm处为埋植点，常规消毒后，运用2%利多卡因进行局部浸润麻醉，然后在皮下组织中植入依托孕烯植入剂。操作时，注意避开二头肌与三头肌沟之间的大血管和神经，通过触摸确定是否成功植入，并运用纱布进行2～4 h包扎。

1.3 观察指标

①痛经。运用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价患者的疼痛程度，总分0～10分。7～10分为重度疼痛;4～6分为中度疼痛;1～3分为轻度疼痛;0分为无痛[6]。其中完全缓解的疼痛评分为0分;疼痛程度减轻为疼痛缓解，但评分≥1分;无变化则为降低程度<1分或不变;疼痛加重则为无变化[7];②子宫体积。分别于治疗后3、6、12、24个月，运用彩超对患者的子宫体积进行测量;③外周血血清CA125和血红蛋白（hemoglobin，HGB）水平。即采集静脉血，经离心处理后，分离上层血清，运用化学发光免疫分析法对血清CA125进行检测，并常规检测血红蛋白水平;④性激素水平，包括孕激素（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）及卵泡雌激素（follicular estrogen，FSH）等。即对静脉血进行离心处理后，运用荧光免疫层析法检测上述指标;⑤月经量。⑥不良反应。包括痤疮、卵巢囊肿、乳房胀痛、体重增加及不规则出血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的子宫体积变化情况比较

治疗前，两组的子宫体积比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组相比，观察组治疗后3、6、12及24个月的子宫体积均明显缩小，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组的痛经改善情况比较

观察组的不痛所占比例高于对照组（P<0.05）;但两组的重度、中度及轻度痛经所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组的月经量比较

两组治疗前的月经量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组比较，观察组治疗后3、6、12及24个月的月经量均较少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组的血红蛋白水平比较

治疗前，两组的血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后3、6、12及24个月的血红蛋白水平均高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组的血清CA125水平比较

观察组治疗后3、6、12及24个月的血清CA125水平均低于对照组（P<0.05），但是两组治疗前的血清CA125水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 两组的性激素水平比较

观察组的E2、FSH、LH及P水平均低于对照组（P<0.05）。见表6。

2.7 两组的不良反应发生情况比较

治疗期间，两组均出现不同程度的不良反应，但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3 讨论

子宫腺肌病的雌激素依赖性明显，该病不会发生在女性初次月经前，且绝经女性的腺肌病病灶会随着雌激素水平的下降而逐渐消退[8-9]。有文献报道，雌激素受体（estrogen receptor，ER）表达在子宫腺肌病的病灶中比较常见，而孕激素受体（progesterone receptor，PR）的表达则较少，但雌激素受体也存在于异位的内膜组织中，且芳香化酶存在于腺肌病的病灶组织中，在该酶作用下，雄激素向雌激素转化，与ER互相作用，从而促进病灶生长[11-10]。依托孕烯植入剂作为一种新型药物，内含第三代孕激素依托孕烯68 mg，一次给药后，通过控制释放机制每天释放一定药量，维持体内的恒定水平，且可以对靶器官产生直接作用，在维持长效作用的基础上，还可避免用药初期过高的血药峰值导致的肝脏代谢首过效应和不良反应，具有安全、可逆、简便、长效及高效的优点[6]。有研究发现，与左炔诺孕酮相比，依托孕烯具有较高的孕激素活性和较强的受体亲和力，且由于不含雌激素，在对排卵进行抑制的基础上，不会影响血压、骨密度、肝功能及雌激素水平，具有较高的安全性[12-13]。

本研究结果显示，与对照组相比较，观察组的月经量、CA125、血红蛋白水平及性激素水平均改善明显，治效果显著，提示依托孕烯植入剂治疗子宫内异症可以获得较好的效果，其原因主要为依托孕烯能够选择性地结合孕激素受体，对下丘脑-垂体-卵巢轴进行反馈性抑制，降低黄体生成素和卵泡雌激素水平，使体内雌激素水平下降，对子宫内膜增殖进行抑制，控制疾病进展，从而达到治疗目的[14-15]。同时，在本次研究中，观察组的痛经改善率优于对照组（P<0.05），提示孕激素具有以下作用：①能够使疼痛的敏感性降低，升高疼痛阈值[16];②对基质金属蛋白酶的表达和生成血管进行抑制，对内膜生长进行抑制[17];③使血中的缩宫素、血管加压素及前列腺素水平降低[18];④孕激素能够直接对子宫内膜增长进行限制，对其萎缩起到促进作用，对雌、孕激素受体在子宫内膜内的表达进行抑制，降低内膜对雌激素的反应，对内膜增殖进行间接抑制，从而使内膜出血减少[19]。此外，虽然左炔诺孕酮和依托孕烯具有相同的孕激素受体亲和力和抗雌激素作用，但孕激素的临床效应与组织浓度有关，所以依托孕烯植入剂可升高局部孕激素水平，从而获得较好的临床效应[20-22]。

综上所述，相比较左炔诺孕酮宫内缓释系统而言，依托孕烯植入剂具有较多的非避孕益处，运用在子宫腺肌病患者的治疗中，不仅能减少月经量，改善痛经状况，稳定性激素水平，还不会出现严重不良反应，安全性较高，具有一定的推广运用价值。

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（收稿日期：2021-02-03）