促愈活血方辅助急诊外侧入路手术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果及可能机制

罗换新

流行病学报道提示，跟骨骨折占全身骨折比例为2%～3%，以青壮年最为多见［1］；该类骨折多因高处坠落导致，超过80%属于SandersⅡ、Ⅲ型骨折［2］；同时因足跟部承受压力较大、周围皮下软组织覆盖相对薄弱，导致跟骨骨折术后肿胀程度多较为严重，同时手术并发症及医源性创伤极易引起局部血供障碍，严重影响术后切口及骨折愈合进程［3-4］。如何有效加快粉碎性跟骨骨折病人术后康复进程及提高功能康复效果已成为医学界关注的热点问题。近年来中医药疗法开始被逐渐用于骨折术后辅助治疗，并在提高骨折愈合效果、改善肢体活动功能及缩短康复时间方面显现出良好效果［5-6］。该研究旨在探讨促愈活血方辅助急诊外侧入路手术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果及作用机制，为中医药用于急诊跟骨骨折治疗积累更多证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取驻马店市第一人民医院2016年1月至2018年12月收治跟骨骨折病人共134例，以抽签法分为对照组和试验组，每组各67例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组跟骨骨折病人一般资料比较

1.1.1纳入标准 ①根据受伤史、临床症状体征及影像学检查确诊跟骨骨折［7］；②Sanders分型属于Ⅱ、Ⅲ型［7］；③闭合性骨折；④年龄范围为18～60岁；⑤该研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，且病人或其近亲属知情同意。

1.1.2排除标准 ①合并神经损伤；②陈旧性或病理性骨折；③既往足部骨折手术史；④严重软组织创伤或多发骨折；⑤重要脏器功能障碍；⑥精神系统疾病；⑦血液系统疾病；⑧免疫系统疾病。

1.2治疗方法两组病人均行急诊外侧入路手术治疗，根据骨折病变情况行普通接骨钢板、锁定钢板内固定或植入同种异体骨方案治疗；常规摆放仰卧患足内旋位，充分暴露骨折区域，外侧横弧形切开足背和足底相交上约0.5～1.0 cm达跟骨骨膜，切口长度约8～10 cm；向上锐性剥离跟腓韧带进而外侧韧带后切开关节囊，再向下锐性剥离皮瓣达跟骨结节。对塌陷关节面行撬拔复位并牵拉跟骨结节，将克氏针打入跟骨结节方向或植入同种异体骨，于跟骨外侧置入普通接骨板或锁定钢板，修补跟腓韧带及外侧关节囊，最后缝合切口完成手术；对照组术后给予常规西医治疗，包括：①抗生素静脉滴注3 d；②甘露醇静脉滴注，200毫升/次，2次/天，连用5 d；③入院后患处间断冰敷直至骨折后24 h；试验组则在此基础上给予促愈活血方辅助治疗，组分：生地黄20 g，赤芍15 g，栀子15 g，桃仁15 g，红花15 g，荆芥10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，延胡索10 g，丹参10 g及甘草8 g，均由该院中药房煎制，1剂加10倍量水煎2次留汁200 mL，早晚分服，连用28 d。

1.3观察指标①连续用药28 d结束观察时评价足部功能，采用Maryland量表，包括6个指标，分值范围为0～100分，其中90～100分判定为优，75～89分判定为良，50～74分判定为可，<50分判定为差［8］；②记录外侧皮肤皱褶试验阳性出现时间和切口干燥愈合时间，计算平均值；其外侧皮肤皱褶试验阳性出现判定标准为足处于轻度背屈和外翻时，轻轻触压跟骨外侧皮肤起皱［8］；③缺氧诱导因子α（HIFα）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、转化生长因子-β（TGF-β）及骨形成蛋白-2（BMP-2）水平检测采用免疫比浊法，试剂盒由上海奥康生物技术有限公司提供，抽取空腹外周静脉血4～5 mL，分别于治疗前和连续用药28 d结束观察来院复查时检测；④记录术后愈合延迟、表皮坏死及感染等术后并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 24.0软件处理数据。其中计量资料比较采用t检验，以±s表示；计数资料比较采用χ2检验，以例（%）表示。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组术后足部功能评分优良率比较试验组术后足部功能评分优良率为92.54%，显著高于对照组的77.61%（P<0.05），见表2。

表2 两组跟骨骨折病人术后足部功能评分优良率比较

2.2两组术后外侧皮肤皱褶试验阳性出现时间和切口干燥愈合时间比较试验组术后外侧皮肤皱褶试验阳性出现时间、切口干燥及愈合时间，均显著短于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组跟骨骨折病人术后外侧皮肤皱褶试验阳性时间和切口干燥愈合时间比较/（d，±s）

表3 两组跟骨骨折病人术后外侧皮肤皱褶试验阳性时间和切口干燥愈合时间比较/（d，±s）

组别对照组试验组t值P值例数67 67外侧皮肤皱褶试验阳性出现时间4.68±0.97 3.20±0.62 10.52<0.001术后切口干燥时间5.45±1.39 3.81±1.04 7.72<0.001切口愈合时间15.23±4.58 12.97±3.54 3.20<0.001

2.3两组治疗前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比较试验组治疗后HIF-α水平显著低于对照组、治疗前（P<0.05）；试验组治疗后VEGF、TGF-β及BMP-2水平均显著高于对照组、治疗前（P<0.05）。见表4。

表4 两组跟骨骨折病人治疗前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比较/±s

表4 两组跟骨骨折病人治疗前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比较/±s

注：HIF-α为缺氧诱导因子α，VEGF为血管内皮细胞生长因子，TGF-β为转化生长因子-β，BMP-2为骨形成蛋白-2。①与治疗前比较，P<0.05。

组别对照组试验组t值P值例数67 67 HIF-α/（ng/L）治疗前84.17±10.05 85.22±11.22 0.57 0.569治疗后62.06±8.89①54.34±7.52①5.43<0.001 VEGF/（mol/L）治疗前61.05±5.95 60.41±5.68 0.64 0.525治疗后65.43±6.68①73.55±8.10①6.33<0.001 TGF-β/（mol/L）治疗前125.95±21.94 123.87±19.90 0.57 0.566治疗后169.89±29.69①217.23±38.41①7.98<0.001 BMP-2/（mol/L）治疗前25.84±3.99 25.37±3.82 0.64 0.525治疗后33.86±5.48①40.37±6.39①6.33<0.001

2.4两组术后并发症发生率比较试验组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组跟骨骨折病人术后并发症发生率比较

3 讨论

跟骨是足弓部位重要跗骨及内外侧纵弓后部支点之一，与跖骨头共同支撑人体，并在维持人体正常姿势方面具有关键作用［9］。跟骨属于松质骨，在外界高能量损伤或冲击下较易发生粉碎性骨折，由此形成关节面裂隙或台阶骨折导致距下关节稳定性显著下降［10］。跟骨骨折是足部最为常见骨折类型之一，其病人人数约占足部骨折总数50%～65%，而超过70%为关节内骨折［11］；有临床报道证实，对于合并距下关节移位跟骨骨折病人因距下关节面损伤严重、Böhler角缩小及横径加宽等影响，可致足部功能严重障碍甚至残疾，远期临床预后欠佳［12］。

目前医学界对于骨折愈合机制仍未完全阐明，相关实验及临床研究认为［13］，HIF-1α在骨折病变进展及愈合进程中发挥着重要调节效应；其作为低氧适应调节因子，在人体内通过结合缺氧反应靶基因，诱导骨折区域形成低氧微环境，干扰正常能量代谢及新生血管形成，进而影响骨折愈合进程。同时细胞增殖分化相关细胞因子水平与骨折愈合时间相关性已获得广泛认可，其中VEGF能够刺激骨折部位骨痂及血管新生，TGF-β和BMP-2均能够促进骨及软骨细胞增殖分化，改善骨折部位血供［14-15］。

目前对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病人临床首选外科手术治疗，通过恢复跟骨高度结构和提高关节稳定性以快速有效促进跟骨功能恢复［16］；但已有临床研究显示，单纯手术治疗后存在切口愈合慢、术后并发症多等问题，同时20%以上病人足部功能恢复效果欠佳［17］。为进一步提高粉碎性跟骨骨折病人治疗效果，国内学者开始探索采用中医药手段进行辅助治疗［18］。跟骨骨折在中医典籍中并无明确命名，多将其归于跌打损伤范畴，主要表现为疼痛、肿胀及活动受限等［19］；而外力所致骨折因创伤、手术操作等影响，机体经络血脉损伤闭阻，气血瘀滞日久则发为肿胀，恶血积聚难去，气血凝结进一步影响康复进程［20］。故中医治疗跟骨骨折当将祛瘀行气，止痛活血放在首位。

该研究所用促愈活血方组分中，红花通络活血、桃仁破血散瘀，二者可为君药；赤芍行气止痛、生地黄滋阴散结、栀子解毒凉血，三者可为臣药，而川芎活血化瘀，牛膝通经散结，桔梗行气宽胸、延胡索止痛行气、丹参活血通络、荆芥引药及表，以上皆为佐使，而甘草则调和诸药以共奏散瘀结，行气血之功效。中医药理学研究提示，桃仁提取物具有改善骨折区域血流灌注量、促进成骨细胞分化及上调BMP-2表达等多种作用［21］；生地黄梓醇成分能够扩张血管、增强血管通透性，并可发挥一定镇痛抗炎效应［22］；而丹参酚酸在降低血液黏稠度，拮抗血小板聚集，促进炎性水肿消退及增加微循环血流灌注量方面效应亦获得证实［23］。

该研究结果中，试验组术后足部功能评分优良率显著高于对照组（P<0.05）；试验组术后外侧皮肤皱褶试验阳性出现时间和切口干燥愈合时间均显著短于对照组（P<0.05）；同时试验组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），证实中西医结合疗法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在改善术后康复效果和预防术后并发症发生方面具有优势；同时试验组治疗后中HIF-α水平显著低于对照组、治疗前（P<0.05）；试验组治疗后VEGF、TGF-β及BMP-2水平均显著高于对照组、治疗前（P<0.05），则说明SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病人在急诊外侧入路手术基础上加用促愈活血方辅助治疗可有效抑制HIF-α合成，上调VEGF、TGF-β及BMP-2表达，而这可能是该方案可获得更佳疗效重要机制所在。

综上所述，促愈活血方辅助急诊外侧入路手术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折可有效改善术后足部功能，加快机体康复进程，并有助于降低术后并发症发生风险；而这一疗效优势可能与该方案调节HIF-α、VEGF、TGF-α及BMP-2水平作用更佳有关。该研究亦存在一定局限：纳入样本量较少且属于单中心研究，证据强度相对较低，同时缺乏长时间随访预后评估，故所得结论仍有待后续研究确证。