OSAHS患者应用改良悬雍垂腭咽成形术治疗的效果观察

许镇斌 杨小雄 庄燕云 席艳君 陈鹏 巫琪 袁美蓉 纪楚莲

东莞市长安医院耳鼻咽喉科，东莞 523843

作为耳鼻咽喉科常见多发疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）广泛发病于任何年龄段人群，其中以中年肥胖男性发病率最高，患者主要表现为睡眠时打鼾、呼吸反复短暂暂停，伴随白天嗜睡、注意力下降、易怒、食欲不振等，严重可导致高血压、脑卒中、缺血性心脏病等疾病［1］。现在诊断OSAHS多通过多导睡眠图，查看患者最低血氧和睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）进行判断。临床上治疗OSAHS主要以手术为主，其中扩大软腭切除范围的改良悬雍垂腭咽成形术（HUPPP）是治疗OSAHS的主流术式，该术式在国内已开展有数十年，相关报道亦不少，但其疗效评价主要为术后患者的主观感受，少有客观评价依据，特别是对患者近期及远期疗效客观评价更少［2-3］。本研究是对行HUPPP手术患者进行术前与术后1个月、3个月、6个月多导睡眠监测，对监测结果进行对比分析，研究HUPPP手术对患者近期及远期最低血氧饱和度（LSaO2）和AHI影响，为临床OSAHS患者进行术后疗效评价提供科学准确依据。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析2015年1月至2020年1月东莞市长安医院耳鼻咽喉科收治的108例OSAHS患者临床资料，将患者以随机数字表法分为试验组和对照组，各54例。试验组男28例、女26例，年龄25～53（38.84±3.54）岁，病程0.8～7.0（4.27±0.56）年；对照组男26例、女28例，年龄23～56（39.34±3.26）岁，病程1.2～7.3（4.35±0.66）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经东莞市长安医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：患者通过多导睡眠仪监测认为重度OSAHS患者且AHI为重度患者并行HUPPP手术。排除标准：（1）因中枢性疾病导致呼吸低通气患者；（2）有其他影响正常通气功能的肺部疾病或无法进行手术者；（3）患有严重肝、肾、心血管疾病；（4）长期服用有损肺功能药品；（5）患有严重血液系统疾病或甲状腺功能损伤等。

2、方法

（1）对照组采取单纯腭咽成形术。术中需切除双侧扁桃体，所有患者术后需继续携带麻醉插管返回病房，于次日早晨拔除。（2）试验组采取HUPPP。即在单纯腭咽成形术基础上，联合应用鼻腔扩容术。手术方如下：患者平卧位，常规全身麻醉后，采用开口器将患者口咽部充分暴露，扁桃体间隙内及两侧腭舌经1%利多卡因浸润，针对扁桃体肥大给予常规切除，并咽峡内的腭咽弓切断，将咽侧黏膜下多余组织进行切除，并将悬雍垂侧及悬雍垂多余脂肪切除，随后缝合黏膜，常规止血。HUPPP完成后行鼻腔扩容术，如进行鼻息肉切除、中下鼻甲部分切除、鼻中隔黏膜下部分切除等，手术结束后于鼻腔内塞入海绵以止血。

3、调查内容

所有患者均进行随访，比较两组患者术前及术后1个月、3个月、6个月临床效果、AHI、Epworth嗜睡量表（ESS）、LSaO2、用力呼出75%肺活量时的瞬间呼气流量（MEF75）、第1秒用力呼吸容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）。疗效评定标准：根据2009年中华医学会制定的关于OSAHS患者疗效评定标准对患者临床疗效进行评价，其中治愈：AHI＜5次∕h；显效：AHI＜20次∕h，且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥50%；无效：AHI降低幅度＜50%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）∕总例数×100%。

4、统计学分析

统计学处理数据应用SPSS17.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、手术前后AHI和ESS评分比较

术前，两组OSAHS患者AHI和ESS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1个月、3个月、6个月，试验组AHI和ESS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组OSAHS患者手术前后AHI和ESS评分比较（±s）

表1 两组OSAHS患者手术前后AHI和ESS评分比较（±s）

注：对照组行单纯腭咽成形术，试验组行改良悬雍垂腭咽成形术；OSAHS为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，AHI为呼吸暂停低通气指数，ESS为Epworth嗜睡量表

组别对照组试验组t值P值例数54 54 AHI（次∕h）ESS评分（分）术后6个月8.01±0.54 5.67±0.35 4.369＜0.001术前24.08±2.41 24.85±2.30 0.635 0.225术后1个月20.95±1.74 18.36±1.89 6.352＜0.001术后3个月18.63±1.42 15.24±1.35 3.854＜0.001术后6个月16.34±1.08 14.09±1.25 4.524＜0.001术前10.29±1.35 10.24±1.37 0.847 0.186术后1个月9.29±1.47 7.24±1.56 3.746＜0.001术后3个月8.33±0.72 6.95±0.69 5.246＜0.001

2、手术前后肺功能相关指标比较

术前、术后1个月，两组OSAHS患者肺功能相关指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3个月、术后6个月，试验组MEF75、FEV1、PEF、LSaO2指标均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组OSAHS患者手术前后肺功能相关指标比较（%，±s）

表2 两组OSAHS患者手术前后肺功能相关指标比较（%，±s）

注：对照组行单纯腭咽成形术，试验组行改良悬雍垂腭咽成形术；OSAHS为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，MEF75为用力呼出75%肺活量时的瞬间呼气流量，FEV1为第1秒用力呼吸容积，PEF为呼气峰流速，LSaO2为最低血氧饱和度

组别对照组试验组t值P值MEF75术前78.86±6.38 79.46±6.84 0.352 0.692 PEF术前80.42±3.25 80.95±3.77 0.263 0.749例数54 54术后1个月82.74±7.36 82.63±7.02 0.475 0.529术后3个月84.29±7.30 89.85±7.69 3.385＜0.001术后6个月89.36±7.95 96.34±8.44 4.424＜0.001术后1个月87.25±5.33 88.09±5.74 0.135 0.857术后3个月92.34±6.71 95.30±7.41 2.176 0.032术后6个月94.24±6.03 99.20±7.25 3.865＜0.001组别对照组试验组t值P值例数54 54术后3个月87.63±5.01 91.29±4.36 4.050＜0.001术后1个月83.41±3.69 84.02±4.13 0.358 0.647术后6个月91.24±5.24 95.37±5.88 3.853＜0.001 FEV1术前84.36±3.85 84.20±3.55 0.428 0.569 LSaO2术前71.52±4.26 71.05±4.02 0.475 0.614术后6个月84.39±6.33 89.01±7.42 3.481＜0.001术后1个月75.29±5.04 75.96±5.43 0.529 0.448术后3个月80.63±5.96 85.01±6.34 3.699＜0.001

3、临床疗效比较

试验组临床总有效率为96.30%（52∕54），显著优于对照组85.19%（46∕54），差异有统计学意义（χ2=3.967，P=0.046）。具体见表3。

表3 两组OSAHS患者临床疗效比较[例（%）]

讨 论

OSAHS作为耳鼻咽喉科常见疾病和多发疾病，患者在各个年龄段人群中广泛分布，其中以中年肥胖男性为主［4］，患者主要表现为打鼾和呼吸短暂暂停，往往人们对其重视程度不够。OSAHS是一种严重的潜在性致死病，会对人体多个器官和系统造成严重损伤，且发病率较高［5-6］。目前临床主要通过多导睡眠图对患者进行确诊，其中以最低血氧和AHI为主要指标［7］。OSAHS发病机制为患者下颌畸形、鼻中隔异位、扁桃体肿大或口咽部肿瘤均会造成上气管阻塞，患者会出现白天精神不振、注意力下降、情绪波动较大等症状，因睡眠时会出现短暂呼吸暂停导致患者缺氧，体内血液中的酸性物质会不断累积，长期会导致患者代谢紊乱，严重可能导致患者组织器官缺氧甚至缺血等情况［8］。1980年Fujita介绍了一种新的手术方法悬雍垂腭咽成形术，但是早期UPPP的治疗效果并不理想，之后许多学者对该术式进行多次改良［9-11］。有学者首先报道了保留悬雍垂，HUPPP提高了疗效和安全性，现已广泛应用于临床，并成为目前OSAH患者主流术式［12-16］。该术式在国内开展也有数十年，相关报道亦不少，但其疗效评价主要为术后患者的主观感受，少有客观评价依据，特别是对患者近期及远期疗效客观评价更少。

HUPPP在UPPP的基础上针对患者的软腭形态进行个体化改良，通过切断腭舌肌、腭咽肌部分肌纤维［16-18］，对咽侧及咽后壁黏膜松弛者，去除部分黏膜以恰好使腭咽弓黏膜向腭舌弓翻转进行覆盖［19-22］，将腭咽肌切断端和腭舌肌切断端带扁桃体咽肌与腭帆张肌中点处进行缝合，以改变腭咽肌、腭舌肌与腭帆张肌肌张力支点，形成向上向前的牵拉作用［23］；依靠术后悬雍垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌运动及腭咽肌、腭舌肌与腭帆张肌肌张力支点改变引起的向上向前的牵拉作用，使悬雍垂逐渐回缩至正常生理水平，有效扩大了咽腔及鼻咽腔［24］。本研究发现，两组术后AHI、MEF75、FEV1、PEF、LSaO2相较于术前有明显改善，术后试验 组AHI指 标 显著 低 于 对 照 组，MEF75、FEV1、PEF、LSaO2显著高于对照组，AHI和LSaO2主要反映患者肺功能的重要指标，OSAHS患者由于鼻腔通气功能障碍，睡眠时呼吸暂停和低通气症状反复出现，刺激迷走神经张力增加引起反射性支气管收缩，持续低氧状态也会刺激颈动脉体提高对乙酰胆碱的反应性从而进一步刺激气管，鼻腔狭窄导致炎症产生，炎性分泌物进入呼吸道引发呼吸道炎症［25-27］，对患者肺容量、通气功能以及小气管造成损伤，手术后咽腔面积扩大增加有效的通气量，气管通气功能得到改善，气管炎症症状减轻，通气阻力减小，睡眠时呼吸暂停和低通气症状得到缓解，睡眠时氧气相对充足，试验组患者肺功能得到明显改善［28-31］。术后试验组ESS评分显著低于对照组，这提示随着气管通气功能的改善，患者睡眠质量得到提升。试验组患者临床疗效显著优于对照组患者，这提示HUPPP能够更有效的扩大鼻腔通气面积，减少通气阻力，缓解患者呼吸道阻塞，临床疗效更加优秀。

综上所述，HUPPP能更有效的扩大鼻腔通气面积，减少通气阻力，缓解患者呼吸道阻塞，患者近期及远期疗效均优于单纯腭咽成形术，对改善OSAHS患者的生活质量有重要意义。