暴露性角膜炎的治疗进展

许行艳 周友弟

桂林医学院第二附属医院眼科，桂林 541199

暴露性角膜炎是指角膜暴露于外周环境中，失去了眼睑的保护，引起角膜上皮脱落，水分丢失，从而发生角膜感染［1］。常见发病原因有睑外翻、上睑滞留、睑闭合不全、眼球酸碱烧伤、睑缺损等。另外，在面神经痉挛、昏迷、外伤时也有发生的可能。病变部位大多位于角膜的下1∕3，病变开始时结膜上皮、角膜比较干燥，暴露处的结膜变肥大、结膜充血、结膜水肿，角膜上皮及角膜基质浅层出现大面积溃烂，导致溃烂面发生上皮缺损，从而出现角膜感染及角膜溃疡。若眼睑关闭不全所引起的暴露性角膜炎，常常不出现继发感染情况，也不会出现化脓现象。因暴露性角膜炎是对视力有严重威胁的疾病，有视力下降甚至失明的风险。下面就暴露性角膜炎的临床治疗现状、方法、治疗进展作一综述。

治疗现状

暴露性角膜炎的治疗原则是从根本上去除导致角膜暴露的因素，持续保持眼表湿润和避免角膜上皮受损。在治疗的同时要兼顾颜面美容，通常采取对患者受益最大、并发症最少的治疗方法。

1、手术治疗

眼睑的瞬目运动对眼球有重要的保护作用，每次眨眼动作，在眼球表面都会湿润眼球，眼睑部闭合不全就容易出现水分缺乏引发的角膜上皮损伤［1］，角膜暴露在空气中更易导致暴露性角膜炎。产生眼睑闭合不全病因有多种，而最常见的是面部神经瘫痪。对此类暴露性角膜炎的治疗多采用手术方式治疗，但保守治疗有时也能有一定效果。

在国外文献中，面神经瘫痪出现后72 h内口服类固醇有可能加快面部功能的恢复［2］，处理周围性面部神经瘫引起的暴露性角膜炎手术方法有较多种，其中以金种植体植入术、上睑弹簧植入术、睑缘缝合术及外侧睑板条悬吊术等方法较为常用［3］。睑缘缝合术是手术操作简单及花费较少的一种手术治疗方式，在医疗条件欠发达的基层医院常有应用，通常可分为暂时性睑缘缝合和永久性睑缘缝合术。但此手术方式会对视野和外观有影响，因此，此手术方式一般不作为首选，但仍要根据患者具体情况评估后再决定。

对预防和治疗暴露性角膜炎的发生、发展有作用的手术方式有很多种，但眼睑闭合的手术方式一直受到多数学者的重视，对于面神经受损后面神经修复或移植手术对恢复对称性的疗效确切，但最终手术结果很难预测［4］。如果出现了肌肉萎缩的患者，往往还需要进行股薄肌移植手术，有学者应用颞肌转移手术治疗，但可能影响面部骨骼的发育［5］。国内有学者通过采用皮肤移植物纠正眶周脂肪缺损治疗眶周脂肪萎缩导致的眼睑闭合不全，疗效满意［6］。对合并有感染的暴露性角膜炎患者，采用角膜胶原交联术治疗疗效确切［7］。注射透明质酸于上眼睑可帮助上眼睑下垂，若将其注射于下眼睑则起到托起作用，对下睑退缩及下睑外翻都有良好的治疗效果，对眼睑闭合不全有治疗作用［8］，这种方法价格昂贵，具有可逆性。有学者将金种植体植入睑板，闭合眼睑，减少暴露，但有的患者在仰卧位时眼睑闭合不全又会加重。另外，在手术中对金种植体的重量选择及术后出现炎症等并发症也阻碍了临床应用［9］。有学者认为铂种植体植入较金种植体植入睑板更有优势，局部鼓起较小，对周围组织挤压更少［10］。

2、维持眼表的湿润

现在比较简便的治疗方法是使用眼科润滑剂和眼用凝胶［4］，在ICU病房中应用会有一定的效果。维持眼表湿润更为重要，在临床工作中通常使用的是人工泪液。它是人体泪液的替代品，用于缓解角膜干燥。常用人工泪液所用成分包括右旋糖酐、透明质酸、玻璃酸钠滴眼液、聚丙烯酸、羧甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素、乙二醇药物和重组人表皮生长因子等［11］。八宝眼膏对治疗角膜和结膜的损伤效果明显［12］，局部注射维生素C对角膜炎症也有治疗作用［13］。治疗疗效参差不齐。Ezra等［14］对英国ICU患者的统计分析，其中75%的患者使用了透明凝胶敷料、25%的患者使用了眼部润滑剂进行眼部护理，应用普拉洛芬滴眼液与小牛血去蛋白提取物眼用凝胶对暴露性角膜炎的发生与发展有预防作用［15-16］。有学者取一片透明薄膜敷料放置于损伤的角膜面，并在上面涂抗生素眼膏治疗暴露性角膜炎取得良好效果［17］，对面神经瘫痪患者因缺乏贝尔现象引起的暴露性角膜炎，在缝合睑缘后的缝合部位涂抗生素眼膏，能够促进角膜上皮愈合［18］。

3、眼表覆盖物的应用

角膜上皮受到损伤后，角膜与周围环境接触容易导致微生物的感染。因此，保护角膜上皮、促进角膜愈合对治疗暴露性角膜炎尤为重要。国内常使用生理盐水清洗眼球并保持其润滑［19］。利用聚乙烯薄膜也可减少角膜上皮的损伤和保持眼部湿润［20］，因其具有使用成本低、操作简便等优点，临床工作中被广泛应用。但较顽固的暴露性角膜炎还需要特殊方法治疗，临床工作中有结膜瓣遮盖术、羊膜移植术、眼睑植皮术、湿房镜、配戴角膜接触镜等方法。

3.1、 结膜瓣遮盖术 结膜瓣遮盖术是取周围健康的结膜覆盖在病损部位。遮盖后能使结膜固有的营养物质运送到角膜表面，更利于角膜炎症的消退和溃疡的愈合。湿房镜对角膜上皮愈合及泪膜稳定性也有一定的作用［21］。在ICU病房中应用医护品管圈也可降低暴露性角膜炎的发生率［22］。

3.2、 羊膜移植术 羊膜具有促进上皮分化和增殖、抗新生血管、减轻纤维化和控制炎症作用［23］，羊膜移植术可用于角膜溃疡穿孔后的角膜修补。羊膜取材方便、容易保存，手术操作相对简单，对治疗暴露性角膜炎有良好的疗效［24］。也不存在免疫排斥问题［25］，在诊疗时还需要注意羊膜融化情况和发生的真菌、病毒、细菌感染。在治疗不同深度和病因的非愈合性角膜溃疡患者，使用羊膜移植同样有很好的治疗效果［26］。

3.3、 角膜接触镜 角膜绷带镜可加速角膜上皮的愈合［27］，它可减少局部疼痛、保护角膜上皮和加快角膜修复，还可用于矫正屈光不正、降低角膜穿孔和致盲率，并有效缓解症状，以治疗眼部疾病。如在医疗条件差的地区佩戴泳镜也是一种简单有效的办法［28］。随着科技进步，高分子化学新材料的应用，角膜接触镜经过不断更新迭代改良，目前使用透气材料制造镜片来解决缺氧问题，并可通过创建角膜前泪液存储器的方法来避免角膜免受外界的影响［29］。另外，巩膜镜也可以起到矫正屈光不正和保护眼表的作用，但应用之前需要经过规范的训练，持续的佩戴还需要注意避免角膜的感染。

治疗进展

暴露性角膜炎有较多原因可以导致其发病，目前的治疗处置方法也较多，但没有研究证实是否可以同时使用多种治疗方法联合治疗暴露性角膜炎。怎样联合可以起到协同作用，如何进一步减少并发症等一系列相关问题尚未得到临床验证。现在临床上常用的治疗方法如植入眼睑弹簧等具有一定缺陷，全面普及尚有一定困难。有研究眼表生态系统假体装置治疗能缓解眼部不适及恢复视觉的作用，对治疗眼表疾病有作用［30］。有国内学者运用中医穴位埋线联合滴眼液点眼的方法来治疗周围性面瘫后暴露性角膜炎取得了良好的疗效［31］。使用自体血清联合硅酮水凝胶镜片在治疗持续性角膜上皮缺损的患者时也有满意的治疗效果［32］。营造水分室（即湿房）也可达到湿润眼表、治疗疾病的效果，有学者认为定制3D打印的湿房镜比目前市场上售卖的疗效更好［33］。电刺激泪腺引起的泪液与泪腺的移植和再生处于实验研究中［2］，目前还没有在临床中应用。

结 论

暴露性角膜炎大多是可以提前干预的，但处理不及时可出现严重的并发症如角膜溃疡甚至穿孔等，有致盲、致残风险，治疗暴露性角膜炎的方法有很多种，传统的睑缘缝合术有加重眼睑瘢痕的风险，会影响局部美观，很多对外观影响小及后遗症少的方法也逐渐被研究中。因此其仍需要大家的关注并进行积极的改正。