自制水囊在剖宫产宫缩乏力出血中的临床应用

张艳

102209北京市昌平区中西医结合医院妇产科，北京

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者失血量达到500 mL，剖宫产分娩者出血量达到1 000 mL时定义为产后出血[1]。产后出血是分娩期的严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。出血原因中子宫收缩乏力最为普遍，70%的产后出血系子宫收缩乏力导致[2]。对于剖宫产术中出血的处理措施有：按摩子宫、应用促子宫收缩药物、宫腔纱条填塞、宫腔球囊压迫止血、子宫压迫缝合术、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞术等，一旦上述各种保守治疗方法无效时，为挽救孕产妇生命，将对其进行子宫切除术。子宫切除术严重影响孕妇身心健康及远期生活质量，永久丧失生育能力。宫腔球囊压迫止血原理是利用球囊压迫子宫，如Bakri 紧急填塞球囊导管是一种采用硅胶制造的保守型治疗产后出血的装置，其气囊可用于压迫宫壁止血，导管前段开口，末端引流口接引流袋可监测宫腔出血量，能够在其他保守治疗无效情况下发挥作用，球囊放置时间24 h，注水≥500 mL[3]。自制水囊是根据球囊压迫原理，制成类似宫腔球囊压迫子宫止血的装置。宫腔纱条填塞是经典的治疗产后出血的方法，操作方法简单，安全有效，对于宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效时，可用于暂时性止血或减少出血。为此，笔者收集97 例剖宫产术中宫缩乏力性出血患者，采用自制水囊及宫腔纱条填塞进行止血效果比较，现报告如下。

资料与方法

本研究收录2010年8月-2021年10月昌平区中西医结合医院收治的剖宫产术中宫缩乏力性出血产妇共97 例。将产妇分为试验组与对照组。试验组49 例，年龄24～36 岁，孕周38+1～41+6周，体重62～83 kg，首次剖宫产38例，1次剖宫产史11例。对照组共48例，年龄23～38岁，孕周37+6～41+5周，体重63～84 kg，首次剖宫产38例，1次剖宫产史10例。产妇既往均体健，无产科合并症，无内科合并症，否认哮喘、青光眼、高血压及心脏病等用药禁忌证，两组研究对象的各类指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①所有产妇均为剖宫产分娩，单胎。②所有产妇均对本次研究知情同意。③所有孕妇均为孕足月分娩。④既往身体健康，无内、外科合并症。

排除标准：①自然分娩。②存在凝血功能障碍性疾病。③有高血压、心脏病、青光眼、哮喘等病史。④有妊娠期合并症者。

方法：①试验组的自制水囊是将导尿管插入双层避孕套内，结扎线打双线结，排空套内气体，松紧度以注水通畅且不漏液为宜，将另一导尿管绑于水囊外侧(引流)，放入宫腔，根据宫腔大小注入生理盐水，一般300～500 mL为宜，注水完毕，记号笔标记宫底高度，动态监测血常规及凝血功能，压迫24 h 取出。宫腔填纱选用纱条4～6 cm 宽，长5 m 或10 m，4 层纱布，纱条用碘伏或灭滴灵浸润并拧干备用，阴道分娩可用器械填塞，剖宫产可用器械或手指填塞，子宫体部收缩不良从子宫底部填塞，下段收缩不良从子宫下段填塞压迫止血，24 h取出。试验组产妇使用宫腔水囊填塞压迫止血，具体方法：剖宫产术中胎儿娩出后，给予常规缩宫素10 U 宫壁注射、10 U 静脉输液，子宫收缩不良，宫腔内见活动性出血，予子宫体肌内注射欣母沛250 μg，若用药15 min后，子宫收缩仍无好转者，可再次注射欣母沛250 μg，缝合子宫切口，边缘留3～4 cm 空隙，将自制水囊注少量水，检查是否通畅，确保水囊无漏液。将另一导尿管绑于水囊外侧(引流)，术者右手持卵圆钳钳夹住水囊及导管顶端，沿宫腔方向放置水囊于宫腔内，待整个水囊放置于宫腔内，左手放置于子宫切口空隙位置固定水囊防止其脱出，右手持50 mL 注射器注射生理盐水，依据宫腔大小注水300～500 mL 为宜，注水完毕后闭合宫腔，注意缝合过程中不要刺破水囊，可选用长镊指示，将缝合位置与水囊隔开，避免刺破水囊。术后标记宫底高度，监测阴道出血情况，查看宫底是否有上移，静脉滴注抗生素预防感染。②对照组产妇使用宫腔纱条填塞，后者用药时机、用量、用法与试验组一致，宫腔纱条填塞方法：若为子宫体部收缩不良，从子宫底部填塞，从宫角部开始呈S型填塞，边填塞边压紧纱布，自上而下均匀紧致填满子宫腔，不留空隙，直到子宫切口处，另取一条纱条，用卵圆钳把纱条送至子宫颈口外，助手捏紧宫颈口，从子宫下段向上填塞，将下段同宫腔一样填满到切口处打结压紧。小心缝合子宫切口处，两侧连续缝合，中间间断缝合，避免缝到纱条。若以子宫下段出血为主(前置胎盘出血)应先从子宫下段开始向上填塞压迫止血，再从宫腔底往下填塞，24 h取出，应用宫缩剂、抗感染药物，术后观察出血量、宫底高度、生命体征、动态监测血色素及血凝情况，避免宫腔积血。

观察指标：①两组产妇出血量指标的比较。详细观察并统计两组产妇在术后1 h、2 h、4 h、24 h的出血量情况。②两组产妇临床疗效的比较。a.显效：出血得到控制，子宫收缩良好，宫腔内无活动性出血；b.好转：出血得到有效控制，子宫收缩较前好转，出血减少；c.无效：使用上述方法不能有效止血，需要改用其他方法止血(如子宫动脉结扎、B-Lynch缝合、子宫动脉栓塞、切除子宫)，总有效率=(显效＋好转)/总例数×100%。③计算各组产妇处理后出现不良反应的概率。

统计学方法：采用SPSS 22.0 统计学分析系统展开数据处理，计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组产妇产后出血量比较：两组产妇术后1 h、2 h、4 h、24 h 的出血量比较，对照组明显多于试验组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇产后出血量比较(±s，mL)

表1 两组产妇产后出血量比较(±s，mL)

组别 n 1 h 2 h 4 h 24 h试验组 49 530.2±25.3 560.0±32.1 593.2±30.1 601.3±22.8对照组 48 565.6±30.9 610.6±36.3 642.2±35.6 652.3±24.9 t-6.179 -7.276 -7.326 -10.524 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

两组产妇临床疗效比较：试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组产妇临床疗效比较[n(%)]

两组产妇取出水囊及纱条情况比较：试验组疼痛、取出困难、取出时出血量＞10 mL 的例数少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组产妇取出水囊及纱条的比较[n(%)]

两组产妇用药后不良反应发生率比较：试验组恶心呕吐、眩晕、腹泻发生率与对照组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组产妇用药后不良反应发生率比较[n(%)]

讨 论

产后出血大多是在产后2 h 内发生，有高危因素者发生在产后4 h，所以产后出血是导致产妇死亡的首要原因[4]。产后出血应针对出血原因进行迅速止血，及时应用促子宫收缩药物，如缩宫素、欣母沛。缩宫素应用相对较安全，但大剂量易引起心血管系统不良反应。因缩宫素有受体饱和现象，故24 h总量不能＞60 U。欣母沛通常可在用药后2～3 min 内起效，作用时间持续2 h，能够促使子宫平滑肌发生强有效的收缩，促进子宫血管(特别是胎盘剥离面的血窦)迅速闭合而达到止血目的，是产科特别是基层医院产科治疗宫缩乏力性出血的重要药物。临床工作中若使用药物不能有效促进子宫收缩达到止血目的时，可选用宫腔放置水囊或宫腔纱条填塞，利用水囊或纱条对子宫内壁肌层的压迫，达到减少出血的目的。

近年来妇产科常用宫腔水囊填塞作为止血的主要方式，将水囊置于产妇宫腔内部，利用水囊为宫腔施加压力，再压迫宫腔内动脉、静脉，以达到促进子宫收缩的目的，进而止血[5]。且随着水囊体积增大，给予宫腔机械性压力增加，从而压迫止血，此操作与填纱压迫宫腔止血相比，操作简单，易于取出，减轻患者痛苦，安全性高，可有效降低产妇产褥期感染发生率[6]。充盈良好的水囊可随宫腔而自由变形，张力适宜，若子宫收缩不良，可适当增加注水量，使水囊保有一定张力压迫到子宫壁，加之欣母沛的促子宫收缩作用，达到止血效果。若子宫收缩良好，水囊感受到压力，其会顺宫腔向宫颈内口延伸，从而脱出至阴道内，此时可考虑取出水囊。取出时应先将水囊内的液体排空，水囊自然脱出，取出过程患者无痛苦。宫腔引流管可以将宫腔内积血引流至体外，避免影响子宫收缩。因此，宫腔水囊填塞所产生的压迫作用是可靠、安全的。

宫腔纱条填塞是将消毒的纱条均匀紧致填于宫腔，压迫止血，纱条不能像水囊一样随子宫收缩而变形，取出纱条相对困难，易引起疼痛等不适，且若存在宫腔积血，不易被发现。

本研究探讨自制水囊压迫止血及宫腔纱条填塞止血用于剖宫产术中宫缩乏力性出血的疗效比较，结果发现，应用宫腔水囊压迫止血的出血量少于宫腔纱条填塞。两组止血总有效率比较，宫腔水囊高于宫腔纱条填塞。综上所述，宫腔自制水囊可有效压迫止血，使用方便，经济便捷，同时还能减轻产妇不适，值得基层助产机构推广使用。