个性化护理联合熊去氧胆酸治疗在胆囊结石伴胆总管泥沙样结石病人中的应用

段亚飞，侯泽斌，闫 军

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

近年来经济快速发展，人民的生活水平得到了极大改善，伴随着饮食习惯和饮食结构的改变，胆囊结石发病率逐年上升[1]。中医认为胆汁流通不畅，郁久化热，湿热交蒸，长期湿热不化可致胆汁混浊凝固，结成沙石，致使胆道阻滞[2]。已有研究显示，10%～20%的胆囊结石病人合并胆总管结石[3]。在我国，胆总管结石多继发于胆囊结石，可能引起急性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸等一系列并发症[4-7]。胆总管泥沙样结石是胆总管结石中的一种特殊类型，结石直径一般≤3 mm，通常为微小结石、胆泥等形态，病人临床表现不尽相同。多数情况下，胆总管泥沙样结石病人无明显临床症状，但也有部分病人泥沙样结石在经胆总管排入肠道的过程中，可能堵塞管腔导致胆道梗阻，从而引起一系列症状[8-10]。目前，针对胆囊结石合并胆总管泥沙样结石的治疗尚未形成统一方法[10]。本研究探讨了个性化护理联合熊去氧胆酸治疗在胆囊结石伴胆总管泥沙样结石病人中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年7 月—2021 年7 月在山西医科大学第一医院肝胆胰外科住院且经过病史、查体、化验及影像学检查诊断为胆囊结石伴胆总管泥沙样结石的病人60 例作为研究对象。纳入标准：①术前经磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查诊断为胆囊结石伴胆总管泥沙样结石，符合腹腔镜胆囊切除术(LC)手术切除指征；②术后病理报告为胆囊良性疾病；③术前肝功能化验无明显异常；④具有完整的临床病例资料。排除标准：①有绝对手术禁忌证；②合并其他恶性肿瘤；③合并乙型肝炎、肝硬化等肝脏疾病；④不配合，依从性低，中途退出。将病人随机分为对照组和观察组，每组30 例。对照组：男13 例，女17 例；年龄30～79（57.5±4.7）岁。观察组：男11 例，女19 例；年龄32～82（58.5±4.2）岁。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病人均被告知治疗方式及相关风险并签署知情同意书。

1.2 干预方法 两组病人入院后均完善肝功能、腹部彩超、MRCP 等相关检查化验，转氨酶和胆红素正常病人完善术前检查，排除手术禁忌证后行LC；转氨酶和胆红素升高病人给予保肝、退黄、解痉等对症支持治疗，待肝功能化验结果接近正常范围后行LC。术后第2 天病人开始口服熊去氧胆酸胶囊（德国Losan Pharma GmbH 生产，批准文号：H20181059，规格：250 mg）治疗，早晚1 粒。治疗期间需低脂饮食，避免进食油腻食物，1～3 个月后来我院门诊复查，定期随访6个月。

1.2.1 对照组 采用传统护理方法，包括向病人进行入科宣教、介绍手术相关内容及注意事项等，指导病人配合医护人员顺利完成手术，术后密切关注病人各项生命体征，给予病人常规输液等治疗，指导病人饮食、用药等。

1.2.2 观察组 采用个体化护理模式。

1.2.2.1 术前护理 根据病人不同需求为其安排病房，同时为病人制定相应的个体化护理方案。针对不同病人，护理人员可运用多媒体等方式形象、生动地介绍疾病相关知识，包括临床表现、手术方式、术后进一步治疗等。中医认为, 胆石症病位在胆, 与肝、脾(胃)关系密切[11]，情志不畅导致肝气不舒，肝失调达，疏泄不利，气阻络痹，久郁生火，炼液成石[12]。故医护人员可向病人分享治疗成功案例，缓解病人紧张情绪，增强病人信心和依从性，为以后的治疗奠定基础。

1.2.2.2 术中护理 调节手术室温度、湿度达到舒适状态，顺利建立静脉通路，根据手术需要调整病人体位，密切关注病人各项生命体征，协助手术医生顺利完成手术，严格遵守无菌原则，减少术后感染风险，避免医源性损伤发生。

1.2.2.3 术后护理 术后病人返回病房，给予病人心电监护。密切观察病人是否出现切口感染、术后出血等术后并发症。护理人员每天关注病人病情变化，如是否出现腹痛、黄疸、高热等症状，发现异常情况快速判断病人是否因为胆总管泥沙样结石嵌顿堵塞管腔引起相应症状并及时报告主管大夫。鼓励病人早期下床活动，促进胃肠道蠕动，减少术后压疮、肺部感染、深静脉血栓发生。熊去氧胆酸是一种耐受性很强的药物,是临床治疗胆囊胆固醇结石的常用药物，迄今为止未发现用药后肝功能损害，在治疗胆汁淤积性肝病中偶见副作用，如腹泻、消化不良、瘙痒症和头痛，其中，腹泻是熊去氧胆酸治疗胆结石病病人最常见不良反应，发病率为2%～9%[13]。此外，熊去氧胆酸可维持细胞膜稳定，阻止单核细胞生成细胞因子，促进血脂水平下降[14]，用药后病人偶有头晕、过敏、胰腺炎等药物不良反应[15]。故需指导病人按时服用药物，注意药物不良反应。中医认为，饮食不节，过食肥甘厚味之品，脾失健运，湿热内生，热煎胆汁，可凝结成石[12]。因此，医护人员需嘱病人注意合理饮食，避免进食油腻食物。医护人员还需根据病人自身情况，为其制定个体化康复计划，鼓励病人进行适度训练，以促进身体恢复。出院后，对病人进行定期电话随访，统计病人满意情况，同时详细询问病人是否在术后再次出现右上腹疼痛等不适症状，提醒病人按时复查。

1.3 评价指标 比较两组病人住院时间、术后肛门排气时间、住院费用、对护理服务的满意度及疗效。护理满意度采用问卷形式调查，共100 分，分为特别满意（90～100 分）、满意（70～89 分）、一般（60～69 分）、不满意（＜60 分）4 个等级。总满意度=（特别满意例数+满意例数）/总例数×100%。疗效判定标准：治愈，即影像学检查提示泥沙样结石消失，肝功能无异常，且无相应临床症状；显效，即泥沙样结石有少量残余，肝功能无异常，且无相应临床症状；好转，即泥沙样结石有少量残余，肝功能异常，无相应临床症状；无效，即泥沙样结石存在，肝功异常，存在腹痛、黄疸等症状。总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人住院时间、术后肛门排气时间、住院费用比较（见表1）

表1 两组病人住院时间、术后肛门排气时间、住院费用比较（±s）

表1 两组病人住院时间、术后肛门排气时间、住院费用比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数30 30住院时间（d）8.2±1.4 5.7±0.9 8.08＜0.05术后肛门排气时间（h）20.20±2.31 12.31±2.41 12.95＜0.05住院费用（万元）1.85±0.05 1.49±0.04 31.36＜0.05

2.2 两组病人对护理服务的满意度比较（见表2）

表2 两组病人对护理服务的满意度比较 单位：例（%）

2.3 两组病人疗效比较（见表3）

表3 两组病人疗效比较 单位：例（%）

3 讨论

熊去氧胆酸能够抑制胆固醇在肠道内的重吸收，降低胆汁中胆固醇的饱和度。研究发现，熊去氧胆酸具有利胆作用，可以促进胆汁酸分泌，增强毒性胆汁成分排泄，从而降低胆汁酸淤积[16-17]。此外，当胆汁淤积时，熊去氧胆酸也可以竞争性地结合疏水性胆汁酸，减轻疏水性胆汁酸对肝细胞造成的毒性作用[16]。由此可见，病人服用熊去氧胆酸治疗，不仅可以促进泥沙样结石排入十二指肠，同时当胆汁淤积时，也可起到保护肝细胞的作用。

近年来，伴随着人们对健康的重视，病人对医院的护理服务质量提出了更高要求。常规护理模式遵循“一切以疾病为中心”的原则，往往忽视病人的心理状态，未将病人的个体化差异考虑在内，难以取得理想的护理效果，影响病人对护理服务的满意度。同时，传统护理观念也已经成为制约护理人员业务提高的重要因素[18]。个性化护理模式作为近些年来新提出的护理模式，秉承“一切以病人为中心”的宗旨，为病人制定详细的个体化护理计划，尊重病人个体化差异，将病人需求、心理变化考虑在内，可以充分让病人感受到护理人员的热情、关心和责任心，从而建立良好的护患关系[19]。

本研究中，观察组采用个性化护理模式，充分考虑不同病人的个体化差异，尽可能满足其住院期间的不同需求，为其制定个性化护理方案，取得了较好效果。术前护士使用通俗易懂的语言耐心为病人讲解相关知识，增强病人信心，提高病人对护理人员的信任度；术后悉心为病人护理，密切关注病人病情变化，指导病人规范服用药物、合理饮食，为其制定术后个性化的康复计划，有利于增强病人抵抗力，对病人定期随访，可以了解病人术后恢复情况，提高病人对护理服务的满意度。表1～表3 结果显示，观察组住院时间、术后肛门排气时间短于对照组，住院费用低于对照组，对护理服务的满意度高于对照组，疗效优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

总之，针对病人进行围术期的个性化护理，能够取得较好临床效果，可以有效缩短住院时间。术后将个性化护理与口服熊去氧胆酸治疗相结合，可以提高疗效，明显降低病人再次手术的概率，提升病人对护理服务的满意度，但也应注意胆道阻塞病人禁用熊去氧胆酸，以免破坏胆道完整性[20]。