腕管综合征疾病护理研究进展

苏亚平，李瑞玲，曲 直，刘 楠，3*

1.河南大学护理与健康学院，河南 475004；2.河南大学慢性病风险评价研究所；3.深圳大学附属华南医院环境与生命健康研究所

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的周围神经卡压性疾患，其病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压。根据损伤部位，CTS 归属于职业性肌肉骨骼疾患（work-related musculo-skeletal disorders）中的上肢肌肉骨骼疾患，是由作业活动引起的肌肉骨骼损伤[1]。腕管内压力增高，导致腕管内神经受压，出现手指麻木、活动障碍、运动失调等症状。引起腕部受压的因素很多，如长期劳累、长期伏案工作、鼠标手等。CTS 病人流行病学调查显示，年龄、性别、职业、女性生理期、既往病史、工作时间等都与该病的发生、发展有关[2]。CTS 已经成为最常见的神经卡压性疾病之一[3-6]。

1 CTS 发病危险因素

CTS 在普通人群患病率约为4%，办公室上班族患病率为10%[7-8]，女性患病风险为男性的3～10 倍，双侧发病者占1/3～1/2，年龄呈双峰样分布，50～59 岁为高峰，70 岁以上为第2 次高峰[5,9-10]。CTS 在特殊职业人群中发病率较高，如频繁使用双手的教师、音乐家、编辑、软件工程师等。排除职业因素，也可见于怀孕妇女、风湿性关节炎病人、糖尿病、高血压和甲状腺功能减退症病人[11]，发病原因可能是由于激素分泌的影响或血管壁通透性增强，血管内压力增大，导致腕管内容物增多、压力增大[12]。我国对于CTS 的危险因素研究较少，且多为个案报道，较少进行疾病因素与CTS 关系的大样本调查[13]。波士顿腕管量表（Boston Carpal Tunnel Questionnaire,BCTQ）可以用于CTS 的病情观察和评估[14]。国外学者对BCTQ 的研究和应用较多，BCTQ 已经成为CTS 的首要评价工具之一，单独使用或者作为辅助测量工具均具有有效性[9]。总之，CTS 与代谢、内分泌紊乱、炎症性疾病、腕管周围肿瘤、职业、吸烟、创伤、感染等有关[15]。在职业性上肢损伤中，CTS 是工人缺勤时间最长、花费与补偿最高的原因之一[16]，有必要整合一系列完整的预防和护理方案，以弥补临床相关专业人员不足和干预措施不到位的问题，降低CTS 发病率[17-18]。

1.1 疾病相关因素 神经传导速度是神经传导的检查指标，若运动诱发正中神经远端动作电位潜伏期（distal motor latency）≥4.5 ms，可认为腕管内正中神经的传导有非正常表现[13]。Li 等[19]研究发现，一种软骨寡聚基质蛋白变异可能与CTS 的家族性遗传存在关联。对女性双胎病人的研究显示，CTS 可能与免疫遗传紧密相关[20]。先天性腕管狭窄病人患CTS 的概率增大[21]。CTS 个体发病因素的相关研究表明，CTS是一种骨骼肌肉相关疾病，而不是一种经典的职业病[22]。据报道，CTS 与某些疾病和条件有关，如糖尿病、甲状腺功能减退、妊娠、类风湿关节炎和工作时长等，这些原因可单独存在也可多者并存[14]。腕管水肿、腕管内容物体积增大、神经易损性增加或腕管供血不足，均可出现CTS 症状。内皮损伤可能增加血管通透性并导致腕管水肿[23-24]。腕管内间质液体压力增加导致腕管内容物受压，尤其是正中神经，可能导致屈肌肌腱滑膜细胞和正中神经血液循环不良，进而导致屈肌肌腱鞘膜水肿、血管硬化和纤维组织增生[25-26]。动脉粥样硬化是CTS 疾病的一个危险因素，但关于两者之间的必然联系机制尚未得到证实，仅确定两者有共同的危险因素[9]。行甲状旁腺切除术的肾病终末期病人存在较高的罹患CTS 疾病的概率，研究指出女性肢端肥大症病人和慢性阻塞性肺疾病病人中，CTS 病人数量多于其他疾病病人[27-28]。孕期女性由于激素变化，引起腕管内血流动力学改变，患病风险较非孕期女性增加[8,29]。CTS 与多种慢性病危险因素有关，女性病人由于特殊的生理解剖等因素，有较高患病风险。

1.2 其他相关因素 重体力劳动者，如纺织业、印刷工等手部震动职业工人，长期执笔写作、操作鼠标、腕部用力的人群、前臂骨折术后造成伤口感染者和乳腺癌化疗用药及避孕药使用者，患CTS 的风险增加[7,30]。已有调查研究显示，上班族人员患CTS 的风险因素主要是长期使用电脑，而硕士以上高学历人才可能是CTS 的保护因素之一[31-32]。不同性别病人的骨骼构造存在差异，女性腕管较窄，承受的压力阈值较男性小，因此生理因素也是女性罹患CTS 的重要因素。CTS早期无明显症状，手指麻木症状在受压点压力解除后能够有所缓解。疾病发展到一定程度时，会出现手指、掌侧麻木等，但由于其也为颈椎病的典型临床表现，故容易造成误诊[33]。老年女性雌激素减少，患CTS 的风险增加，随着年龄增长，骨骼耐受性变差，此为CTS 发生的危险因素。若长期腕部受力，没有得到及时休息，腕部负荷过重会增加CTS 发生风险[2]。

2 CTS 的护理

2.1 手术治疗的护理

2.1.1 饮食护理 饮食护理能够促进术后伤口愈合及损伤神经修复，营养均衡和膳食搭配合理，有利于提高病人抵抗力，缩短住院日。病人应进食黑芝麻、黑豆、玉米、薏仁、荞麦、豆类等有利于促进神经修复的食物，应以蔬菜、碳水化合物、优质蛋白食物为主，忌食生冷、辛辣等刺激性食物[34]。

2.1.2 体位护理 嘱病人避免患侧卧位，以免压迫患肢血管，影响术侧血液循环及伤口愈合。平卧位时，抬高患肢，促进血液静脉回流，避免出现静脉淤血现象。坐位或者下床活动时，确保佩戴上肢吊带并维持患肢高于心脏水平位置。手术初期由于伤口未愈合，血流阻力增大，患指会有不同程度水肿，应活动指关节，抬高患指以缓解水肿现象，严重者给予消肿药物治疗[35-36]。

2.1.3 药物护理 术后应用常规药物，并给予维生素B12和维生素B6等以促进血管和神经生长、促进伤口愈合。护士应倾听病人主诉，观察病人用药反应，发现不良反应及时报告医生并书写护理记录单。适度活动患肢关节能够缓解术后疼痛症状，如疼痛剧烈可采取镇痛药物干预。疼痛不仅给病人带来痛苦和不便，也不利于伤口愈合[37]。

2.1.4 康复锻炼 正中神经切开减压术后及时开展适度的功能锻炼是确保手术效果，减少复发率的重要因素[21]。应从最远端指关节开始锻炼，循序渐进，以病人最大耐受限度为宜[38]。正中神经松解练习可采用Totten 和Hunter 发明的手部神经滑动练习方法，主要步骤包括：①保持腕关节中立位，手指屈曲。②腕关节中立位，手指伸展。③腕关节、食指、中指、无名指、小指背伸，大拇指中立。④腕关节、手指背伸。⑤腕关节、手指背伸，前臂旋后。⑥动作同⑤，但要用温和的力量牵拉大拇指[39]。进行术前疼痛神经科学教育，以提高CTS 术后锻炼的有效性，缓解病人焦虑情绪[40]。肌腱松动可采用Wehbe 和Hunter 的手部肌腱滑动练习方法进行练习，效果明显[30]，主要步骤包括：①五指伸直；②五指卷曲；③掌指关节、近指间关节屈曲，远指间关节伸直；④掌指关节屈曲，近指间关节、远指间关节伸直；⑤五指伸直。以上2 种锻炼连贯作为1 组，每次7～10 组，每日4 次[30]，以促进CTS 疾病康复。手部神经滑动练习和手部肌腱滑动练习的基本原理是提高神经轴索运输，提高神经传导能力，减轻神经系统的压迫症状，加快神经处血流速度，促使受伤神经再生[41]。2.1.5 心理护理 围术期病人存在紧张、焦虑、恐惧、知识缺乏等护理问题，护理人员应采取个性化护理措施，如组织病人观看手术宣传视频、指导病人阅读手术宣传册以及宣教手术相关注意事项等；可通过手术成功病例鼓励病人树立信心，积极参与疾病治疗过程[42]；采取听音乐、转移注意力等方式缓解病人疼痛，夜间是疾病疼痛较敏感的时间，疼痛会造成病人睡眠障碍，可通过日间减少睡眠时间，必要时夜间给予助眠药物或者安慰药物帮助病人解决入睡困难的问题[43]。

2.2 非手术治疗的护理

2.2.1 中医护理 中药熏蒸结合超短波照射的方法能够打开毛孔，促进血液循环，缓解病人疼痛，促进新陈代谢。药液温度控制在50 ℃左右，患肢高度以病人能耐受为宜，多次宣讲熏蒸注意事项，避免烫伤。超短波照射方法严格按照护理常规操作，禁止随意调节照射时间和照射强度[44]。针灸治疗后病人要避免食用辛辣食物，避免针孔接触水，预防感染[45]。穴位按摩作为CTS 的治疗方法和护理措施，在缓解疾病症状、促进疾病预后方面均取得了显著效果[5]。蒙医中的放血疗法护理后需密切观察病人生命体征，避免针孔感染，患肢避免用力，注意休息[46]。

2.2.2 集束化护理 集束化护理是指当病人在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全、有效的服务，是受循证医学影响产生的循证护理干预[47]。集束化护理将一系列有循证基础的、相互关联的护理措施组合形成护理方案，从而提高治疗、护理效果。已有研究证明，实施集束化护理可缩短住院天数，减少住院费用，提高健康教育知识掌握度、病人满意度及病人自理能力[48]。集束化肌腱滑动练习是CTS 保守治疗简单、有效的护理措施。研究证明：肌腱滑动练习可以防止或拉伸肌腱与正中神经之间的粘连，减少肌腱滑膜水肿，改善静脉回流，从而降低腕管内压力并缓解症状[49-58]。

2.2.3 协同治疗的护理 神经滑动练习能够作为保守治疗的辅助方法，并取得一定临床效果[12]。酶疗法可使CTS 病人症状得到缓解[59]。腕管内注射富含血小板的血浆可以帮助CTS 病人减轻症状[60]。低频率激光疗法是一种非手术治疗方法，有一定治疗效果。夹板固定、按摩等物理手段可减少正中神经和周围血管组织之间的机械应力，减轻组织水肿[61]。常规的功能锻炼和新技术、新疗法的结合能够发生协同作用。在CTS 病人早期疾病预防和管理中，运用快速疾病筛查方法，可达到早诊断、早治疗目的，为病人减轻经济负担和心理负担[62]。保守治疗是多数病人首选的治疗方案，尤其是CTS 早期没有运动障碍的病人多选择保守治疗[63]。

2.3 健康教育 Lewis 等[42]制定了关于CTS 的宣传册，内容包括疾病病理生理学相关健康知识、保守治疗和手术治疗引导性宣教知识、手或者上肢姿势以及康复性锻炼方法。在CTS 早期阶段采取预防策略和护理措施非常重要[64]，可以使用保护腕部的器具，如护腕或者腕托，减少尺骨移动，保持手腕位于中立位置，减少CTS 发生。应避免腕部长期受凉，注意保暖，两侧手臂交换用力，避免一侧长期劳累。办公人员应经常变换坐姿，避免错误坐姿引起上肢用力不均；经常放松腕部，夜间睡眠时避免压迫手腕，影响其血液供应；锻炼身体，减少因体重等可控因素造成的患病风险[65]。34%的CTS 病人健康素养有限[66-68]，因此有必要对病人进行CTS 健康宣教，提高病人依从性。体力劳动者需注意劳逸结合，电脑办公人员可将鼠标和键盘置于较低位置，减少腕部过度屈伸的角度；使用鼠标垫，减少腕部的应激性损伤[63]。无论是疾病相关因素，还是其他相关因素，CTS 初期的健康教育都有明显的积极作用，有利于减少CTS 病人转向手术治疗[64]。通过健康教育与保守治疗的结合，可大幅降低CTS 病人的医疗费用和手术率，以健康教育为主导的CTS 护理模式具有明显的临床应用价值[42]。

3 展望

国外外科手术医生决策治疗方式模式正在向治疗师参与决策模式转变，这种转变取得了较好的临床效果，在CTS 治疗上，外科医生和治疗师达成一致，可以减少病人住院和治疗时间，减少CTS 疾病手术治疗概率[69]。医院利用医护一体化管理模式，通过组建由教授、主治医师、住院医师、责任护士组成的医护诊疗小组，要求责任护士具有至少3 年的专科护理经验以及能良好适应工作岗位的能力，晨交班后，诊疗小组共同查房，制定个体化的治疗及护理方案，可以在CTS 病人的围术期护理中缩短病人住院日，减少病人住院费用，提高病人满意度[70]。然而由于我国人口基数大，医疗资源分配不均，医护一体化管理模式的实施存在多方面制约。但随着科技智能设备的发展，线上会诊和远程医疗规模已见雏形，可以通过多种手段，提高我国医务人员对CTS 的预防管理质量。

4 小结

CTS 患病原因复杂，是手外科常见慢性病之一，其病程周期长，恢复慢，有复发危险。职业性因素和非职业性因素引起的CTS 患病率均呈增加趋势，相关专业知识能够预防和缓解CTS 病人疼痛，为CTS 病人提供相关健康宣教，提高病人满意度，相应地减少社会负担。