经阴道二维、三维超声检查对宫腔粘连的诊断价值

许 洁，朱爱萍，李 乔

（泰州市中医院超声科 江苏 泰州 225300）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指子宫内膜基底层被破坏，宫腔部分或全部粘连[1]。任何引起子宫内膜破坏的因素均可引起宫腔粘连。有研究显示[2]，宫腔粘连是导致继发性不孕的重要因素。宫腔镜检查是宫腔粘连诊断的金标准。宫腔粘连是临床比较常见的妇科疾病，常常发生在宫腔手术操作或感染后，临床常表现为腹痛、月经量过少、反复流产、继发性闭经、不孕等等。目前宫腔粘连的检查，首选经阴道二维超声检查，随着超声医疗器械技术的发展，尤其是经阴道三维超声技术的日益成熟，使得宫腔粘连的诊断更为容易及准确。选取泰州市中医院2018年6月—2021年6月收治的经宫腔镜证实的宫腔粘连患者48例，分析二维、三维超声图像信息及诊断结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2021年6月泰州市中医院收治的宫腔粘连患者48例，年龄为23～42岁，平均年龄32.6岁，所有患者均有宫腔手术病史1次或1次以上，患者因为不孕、人流后闭经、腹痛、阴道不规则出血、反复流产等症状而就诊。所选患者均经过宫腔镜检查确诊，均进行经阴道二维超声及经阴道三维超声成像检查。纳入标准：①生育期已婚妇女，卵巢功能正常；②无子宫畸形者；③无子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等宫腔疾病者；④患者配合度高。排除标准：①患有严重妇科其他疾病；②认知障碍、交流障碍等不能配合检查者。所有参与者均自愿参加。

1.2 方法

使用GE Voluson E8及GE Voluson E10超声诊断仪，应用经阴道腔内三维容积探头，频率为（5～9）MHz。常规先经阴道二维超声检查，获得最佳二维子宫矢状面图像，宫颈管宫腔需全部显示清晰，固定探头调节取样框，使其完全包络子宫和宫颈，然后启动三维成像程序，在扫描过程中，操作者手要稳定，不能移动，采用三维超声Omniview技术进行人工描记，可从任意方向和角度进行描记，我们常规沿宫腔内膜弧度进行曲线描记，获得X轴、Y轴、Z轴3个平面图像，采集完成后，多角度观察宫腔形态、子宫内膜厚度及回声情况、内膜连续性、内膜层与肌层的分界关系、有无宫腔积液等信息。

1.3 观察指标

以宫腔镜结果为金标准，主要进行以下三个方面的比较分析：①分析比较经阴道二维超声、经阴道三维超声检查的诊断符合率与漏诊率；②比较经阴道二维超声检查=与宫腔镜检查的宫腔粘连的分度；③比较经阴道三维超声检查与宫腔镜检查的宫腔粘连的分度。

宫腔粘连分度标准[3]：①轻度宫腔粘连，粘连面积占宫腔面积1/4以下，粘连处较薄，表现为内膜菲薄、纤细；内膜厚度＞5mm。②中度宫腔粘连，粘连面积占宫腔面积1/4～3/4，粘连处偏厚但还未发展到子宫壁位置；内膜厚度为2～5 mm。③重度宫腔粘连，粘连面积占宫腔面积3/4以上，粘连严重，与子宫肌层无明显分界；内膜厚度＜2 mm。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

经过宫腔镜确诊的这48例宫腔粘连患者中，经阴道二维超声诊断35例，诊断符合率为72.92%，漏诊13例，漏诊率为27.08%；经阴道三维超声检查诊断出宫腔粘连46例，诊断符合率达95.8%，漏诊率为4.17%，两种方法的诊断结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果说明经阴道三维超声检查与经阴道二维超声检查相比能大大提高宫腔粘连的诊断符合率，具有临床推广应用价值。其中经阴道三维超声检查2例漏诊，1例是位于宫角处的粘连，1例是宫腔下段近宫颈的处粘连，漏诊原因分析主要是粘连范围较小，粘连位于宫角或近宫颈处，超声医师经验不足，三维成像不够清晰所致，见表1。

表1 二维、三维彩色多普勒超声诊断与宫腔镜诊断结果比较[n（%）]

比较经阴道二维超声检查与宫腔镜检查宫腔粘连分度结果，轻度宫腔粘连诊断符合率仅为61.9%，中度宫腔粘连诊断符合率约75.00%，重度宫腔粘连诊断符合率约90.91%，以上结果表明，宫腔粘连越严重，经阴道二维超声图像越能显示出来，就越容易诊断，但整体而言二维超声的分度诊断符合率低于宫腔镜检查，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 经阴道二维超声检查与宫腔镜检查的宫腔粘连分度结果比较[n（%）]

比较经阴道三维超声检查与宫腔镜检查宫腔粘连分度结果，轻度宫腔粘连仅2例未能检查出来，诊断符合率达90.48%，中度宫腔粘连、重度宫腔粘连的检出率均为100.00%，二维超声的分度诊断符合率与宫腔镜检查结果相比差异无统计学意义，见表3。

表3 经阴道三维超声检查与宫腔镜检查的宫腔粘连分度结果比较[n（%）]

3 讨论

随着社会的发展及人们观念的变化，育龄期妇女宫腔手术的概率也逐年增加，宫腔粘连作为术后常见并发症也逐渐增多。宫腔粘连的病因机制尚不完全清楚，目前主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说[4]。宫腔粘连主要是由于子宫内膜基底层损伤引起，而子宫内膜的修复多为不完全性再生，从而容易形成疤痕，子宫内膜的损伤是宫腔粘连形成的前提条件。因宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，可作为诊断的金标准[3]。宫腔镜可以在直视条件下精确地显示宫腔粘连的部位、范围及严重程度，在检查过程中还可以完成粘连的分离和切除等治疗，从而在临床上作为首选检查方法，但它是一种有创检查，费用较高，且短期内不能重复进行，存在一定的临床应用局限性。目前经阴道二维超声因无创、费用较低、痛苦较小、不需要特殊准备，可以随时进行检查，因此广泛应用于临床。但是由于患者盆腔结构的特殊性，经阴道二维超声检查仅能获得纵切面、横切面两个切面的图像，无法对患者宫腔粘连的部位进行精确定位以及对宫腔粘连的程度进行准确的分度，因此很大程度上会漏诊部分粘连病人，尤其是轻度粘连而没有症状的患者。三维超声技术的快速发展可以很好地弥补二维超声的不足，在无创的条件下，能有效显示子宫腔的整体形态以及子宫内膜的厚度、连续性及回声情况，从而在临床得到了广泛的应用，尤其是对有生育要求的育龄期女性来说，宫腔粘连的无创诊断显得尤为重要[5]。

经阴道三维超声检查显示正常子宫内膜冠状面呈倒三角形，内膜回声连续均匀，内膜边缘与周围肌层组织界限清晰。宫腔粘连的超声声像图表现主要为：①子宫内膜厚薄不均，粘连处宫腔线消失，局部回声不连续，可见不规则低回声区或低回声带（图1）。②内膜菲薄，呈细线状，分泌期内膜厚度常常小于0.2 cm，可见内膜缺损声像，表现为内膜线中断，可一处或多处，宫腔内见稍高回声区或团块（图2）。③内膜显示不清或局部模糊不清，与周围肌层分界不清，或呈不规则强回声（图3）。④伴或不伴宫腔分离。如果宫腔出现重度分离，而宫颈管闭合，亦可诊断为宫腔粘连[6]（图4）。总的来说，宫腔粘连程度越严重则内膜越薄、内膜边缘越不光整，连续性越差。在诊断宫腔粘连过程中需结合宫腔手术操作病史，不能仅凭超声图像进行诊断[1]。

图1 二维图像子宫内膜菲薄，回声中断

图2 三维图像子宫内膜见不规则低回声区

图3 内膜局部显示不清

图4 宫腔大量积液

本文结果表明，经阴道三维超声检查对宫腔粘连的诊断具有较高的诊断符合率，但还是存在一定的漏诊、误诊率。通过对本次研究获得的超声图像进行分析，并结合文献资料[7-9]，分析经阴道三维超声检查的漏诊、误诊原因如下：①经阴道三维超声是在二维超声图像的基础上对图像进行重建处理，对操作者的熟练程度及临床经验提出了较高的要求。这就要求操作者全面掌握宫腔粘连的图像信息，丰富自己的临床知识并结合实践，诊断时需结合患者的临床症状、宫腔手术史等资料。②子宫过度前倾、过度后曲或者子宫中位时，会使得三维图像重建困难，难以形成清晰的图像，从而获得的诊断信息不全面。在检查时可通过让患者抬高臀部或者适当充盈膀胱以纠正子宫位置，在图像采集时，不仅手要稳，还要求患者屏气，排除人为的影响因素。③因为宫腔粘连患者的子宫内膜太薄，影响成像质量，所以一般要求在分泌期进行检查。④对于粘连范围较小、宫角处的粘连、膜状粘连等患者，清晰的内膜冠状面图像较难获得，这就需要超声医师仔细认真地观察，耐心细致地分析，不放过任何蛛丝马迹。本次研究漏诊的2例患者就是因为粘连范围小、程度轻、位置较偏，位于子宫宫角或近宫颈处，再加上操作者经验的欠缺，从而没能诊断出来。

经阴道三维超声检查过程中，需注意以下几点：①检查前要仔细询问患者病史和临床症状，特别是既往宫腔手术史；②检查过程要规范，扫查要全面，避免扫描盲区；③内膜厚度与月经周期息息相关，尤其是针对同一患者检查时，最好在同一周期时间内检查，排除月经周期的影响，这样的检查结果更具可比性；④对于中位子宫或过度前倾、后伸的病例，最好纠正为标准后位或前位，从而获得清晰的正中矢状面图像，以便于三维图像的重建采集，不至于漏掉重要的诊断信息。

综上所述，宫腔镜检查可作为宫腔粘连诊断的金标准，但它是有创检查，病人接受度不高，可重复性低；超声具有无创、重复性好、便捷、价格低廉的特点，尤其是经阴道三维超声的应用，使得宫腔粘连的检出率明显提高，灵敏度及特异度提高，具有较高的临床应用价值，值得推广。