北京市和湖南省郴州市4～8月龄婴儿蔬菜水果添加情况的追踪性调查

李 玭，赵 艾，武 薇，张 健，王培玉，蓝航莲，张玉梅△

(1.北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系，北京 100191；2.清华大学万科公共卫生与健康学院，北京 100084；3.内蒙古乳业技术研究院，北京 100022)

WHO建议6月龄内的婴儿以纯母乳喂养，之后添加辅食，并持续母乳喂养至24月龄。2015年，由中国营养学会发布的《7～24月龄婴幼儿膳食指南》指出，婴儿满6月龄后仍需继续母乳喂养，并逐渐引入各种食物，从富含铁的泥糊状食物开始，逐步添加达到食物多样[1]。

由纯母乳喂养逐渐过渡并停止哺喂母乳的过程称为断乳期，早于4月龄添加辅食为过早添加，迟于8月龄添加辅食为过晚添加[2]。可将4～24月龄的婴幼儿理解为断乳期婴幼儿，4～8月龄是开始添加辅食的合理时间段。辅食是指除母乳和婴儿配方奶粉之外的所有食物，包括家庭自制食品和商业化辅食。辅食添加情况对婴儿的生长发育和健康十分重要，不合理的辅食添加行为可能对婴儿的健康生长不利[3-4]。2020年，《美国居民膳食指南(2020—2025)》提出应给婴儿提供高营养密度的辅食[5]。当前受商业化辅食广告及便利度的影响，传统的家庭自制辅食比例下降，同时，婴儿的主要养育人面对一年四季差异性极小的各类常见蔬果的营养密度缺乏认识，可能导致添加的蔬果种类营养密度较差。

蔬菜、水果是婴儿饮食中膳食纤维、维生素和矿物质的重要来源，科学、全面地添加蔬果可以降低婴儿结石[6]与上呼吸道感染[7]的风险，有助于婴儿骨骼健康[8]。本研究旨在了解北京市、湖南省郴州市4～8月龄婴儿的蔬菜、水果添加时间以及添加种类，探讨改善婴儿蔬果类辅食添加行为的途径。

1 资料与方法

1.1 调查对象及抽样方法

采用方便抽样法分别在北京市、湖南省郴州市各选取一所妇幼保健院招募研究对象，纳入标准为：(1)单胎、出生体质量不低于2 500 g、未患妨碍母乳喂养的医学并发症的健康婴儿；(2)母亲孕周满37周，且母婴均无先天性疾病及其他代谢性疾病。

自2017年5月起，在婴儿12～16周龄共招募228对母婴，于婴儿4月龄时正式入组，入组后随访调查4个月。随访过程中，有18对(7.9%)母婴因居住地改变失访，6对(2.6%)因依从性较差退出，其余204对母婴完成所有随访，脱落率为10.5%。

调查前充分介绍项目内容后与婴儿监护人签订书面知情同意书。本研究已通过北京大学生物医学伦理委员会批准(IRB00001052-19040)。

1.2 研究方法与内容

研究开始后，分别于婴儿4、5、6、7、8月龄在当地妇幼保健院进行随访，使用面对面问卷调查记录研究对象的相关信息。调查问卷分为基线调查问卷与随访问卷。基线调查问卷包括母婴对的人口社会学信息、婴儿的出生情况(分娩方式、出生体质量、出生身长、健康评估)、喂养方式、调查前及基线时婴儿的膳食摄入情况。随访问卷主要包括婴儿的生长发育及膳食信息，特别是乳类以外的食物摄入情况，包括各类辅食如蔬菜、水果、米糊等的添加时间与添加种类。问卷膳食部分设计采用的是前期中国8城市孕妇、乳母、婴幼儿营养调查[maternal and infant nutrition growth(MING)study]问卷，使用前经专家调查法的德尔菲(Delphi)法进行论证，并进行了预实验，具体内容见文献[9]。以婴儿首次食用蔬菜/水果时的月龄作为蔬菜/水果的首次添加时间，随访过程中食用过某种蔬菜/水果即认定为添加过此蔬菜/水果，最终统计婴儿在4～8月龄之间添加过的蔬菜种类数、水果种类数与蔬果种类总数。

1.3 质量控制

项目开展前对所有调查员进行统一培训，参加培训且考核通过的调查员方可参与项目。使用Epdata 3.0 建立数据库，采用数据双录入进行一致性核查。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行数据分析。使用描述性分析介绍研究对象蔬菜、水果的添加情况，计数资料采用频数、构成比描述，计量资料采用四分位数法。使用秩和检验分析各母婴因素与婴儿蔬菜、水果首次添加时间以及添加种类的关系，其中配对样本使用Wilcoxon符号秩检验，二分类变量使用Mann-WhitneyU检验，多分类变量使用Kruskal-WallisH检验。分别以蔬菜首次添加时间与婴儿蔬果添加种类数为因变量，以秩和检验中有统计学意义的母婴特征为自变量做多重线性回归。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共完成了204对(北京市150对、郴州市54对)母婴的随访调查，其中男婴110例，占53.9%；女婴94例，占46.1%。分娩方式以阴道分娩为主，占70.1%(n=143)。4月龄正式入组时，78.4%(n=160)的婴儿为纯母乳喂养，其余为混合喂养，93.6%(n=189)的调查对象母乳喂养持续时间超过8个月。

乳母的平均年龄为(31.05±3.83)岁，93.1%为汉族(n=190)。受教育程度整体较高，41.7%(n=85)学历为大学本科，28.4%(n=58)学历为研究生及以上。家庭人均月收入在3 000元以下的占6.4%(n=13)，3 000～8 000元的占47.5%(n=97)，46.1%(n=94)的家庭人均月收入高于8 000元。

2.2 蔬菜、水果添加情况

完成随访的204例婴儿的蔬菜、水果首次添加时间的分布情况以及累计添加率随时间的变化见表1。调查对象中，蔬菜的首次添加时间集中在7月龄，水果的首次添加时间集中在6月龄。蔬菜首次添加的月龄中位数为7.0(6.0，9.0)、水果为7.0(6.0，8.0)，首次添加时间的差异有统计学意义(P<0.001)。68.1%(n=139)的婴儿在8月龄时已同时添加了蔬菜和水果，9.3%(n=19)尚未添加任何蔬果。在187例已有蔬果添加行为的调查对象中，先添加水果的占54.0%(n=101)，先添加蔬菜的占19.3%(n=36)，同时添加蔬菜和水果的占26.7%(n=50)。

表1 蔬菜、水果添加时间与添加率

2.3 蔬菜、水果的添加种类

调查对象8月龄时蔬菜添加种类的中位数为 1.0(0，4.0)，水果为2.0(1.0，4.0)，两者差异有统计学意义(P=0.045)。48%(n=98)的8月龄婴儿添加蔬果的种类数不高于3，仅9.8%(n=20)的婴儿在8月龄时已添加10种以上的蔬果。

对婴儿最常添加的蔬菜、水果种类的调查结果表明，4～8月龄婴儿最常添加的蔬菜为菠菜等深绿色蔬菜，最常添加的水果为苹果，表2列出了添加率较高的部分蔬果种类。

表2 最常添加的蔬菜、水果种类

2.4 蔬菜、水果添加情况的相关因素

秩和检验结果显示(表3)，蔬菜的添加时间可能与胎次、母亲分娩年龄、受教育程度以及婴儿4月龄时的喂养方式有关，蔬菜的添加种类与城市、胎次、母亲年龄、受教育程度以及家庭人均月收入有关，水果的添加种类可能与城市以及母亲受教育程度有关，蔬果添加种类的总数可能与城市、胎次、母亲分娩年龄、母亲受教育程度以及家庭人均月收入有关。

2.5 多重线性回归分析结果

2.5.1蔬菜首次添加月龄相关因素的多重线性回归 以婴儿首次添加蔬菜的月龄作为因变量，将母亲分娩年龄(35岁及以下=0，大于35岁=1)、母亲受教育程度(以初中及以下组为参照设哑变量)、家庭人均月收入(以低于3 000元组为参照设哑变量)、婴儿4月龄喂养方式(纯母乳喂养=0，混合喂养=1)4个变量作为自变量进行多重线性回归，结果发现母亲年龄超过35岁、纯母乳喂养的婴儿蔬菜添加时间相对较晚(表4)。

表4 蔬菜首次添加月龄影响因素的多重线性回归分析

2.5.2蔬果添加种类数的多重线性回归 以8月龄婴儿蔬果添加总数作为因变量，将城市(郴州=0，北京=1)、胎次(原值带入)、母亲分娩年龄(35岁及以下=0，大于35岁=1)、母亲受教育程度(以初中及以下组为参照设哑变量)、家庭人均月收入(以低于3 000元组为参照设哑变量)5个变量作为自变量进行多重线性回归分析，结果表明母亲受教育程度与家庭人均月收入与婴儿添加蔬果种类数有关，母亲受教育程度为最主要的影响因素(表5)。

表5 蔬果添加种类数影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

本研究发现4～8月龄婴儿的蔬果添加行为存在部分问题，8月龄时婴儿蔬果添加率超过90%，但蔬菜添加种类相对较少，缺乏多样性，蔬果添加情况有待改进。国外也存在类似问题，西班牙进行的一项营养调查结果显示，12～24月龄的幼儿中仍有1/5的调查对象在一天的24 h膳食回顾中未添加任何蔬果[10]。

本研究对婴儿最常添加的蔬果种类调查结果与国外的一些研究有相似之处，澳大利亚进行的一项研究结果发现，婴幼儿最常添加的水果为苹果、香蕉、梨子，蔬菜为南瓜、胡萝卜、土豆、红薯[11]。2016年一项对美国婴幼儿的调查发现，2岁以下的婴幼儿最常食用的水果是苹果、香蕉和梨，最常食用的蔬菜是红薯、青豆、胡萝卜、南瓜和土豆[10]。不同国家婴幼儿最常添加的蔬果种类相似，原因可能在于其味道和质地。婴幼儿普遍喜欢甜味较明显、能量密度较高以及饱腹感明显的蔬果。另外，家长可能倾向于香蕉、红薯、南瓜等易于制作成糊状且方便改变大小以适应婴儿抓取与咀嚼能力的蔬果。

与其他国家不同，本研究中婴儿最常添加的蔬菜为菠菜等绿叶蔬菜。中华预防医学会儿童保健分会于2019年提出的《婴幼儿喂养与营养指南》中将菠菜等绿叶蔬菜列为良好的维生素C、类胡萝卜素与叶酸来源[2]，有助于保护婴儿视力和肠道健康，促进大脑功能发展。值得一提的是，有部分绿叶蔬菜(如菠菜)虽铁含量较高，但主要为非血红素铁，容易受膳食中其他因素的干扰，与红肉、动物肝脏等相比，其中的铁吸收利用率较低，不应作为婴幼儿膳食中主要的铁来源。

随着经济的迅速发展，中国婴儿同时存在营养素缺乏与营养过剩的问题。蔬菜、水果的科学添加对婴儿的全面健康发展十分重要，对重点人群进行相应的健康教育显得十分迫切。既往国内外研究大多针对婴幼儿的整体喂养行为并探索其影响因素，发现婴儿的喂养方式、母亲受教育程度以及社会经济水平等是辅食添加的主要相关因素[12-16]。本研究发现，受教育程度较低以及年龄较大的乳母应作为健康教育的重点关注对象。健康宣教的内容除了合理的蔬果添加时间之外，还应包括常见食物的营养密度科普，帮助家长选择营养密度高的蔬果种类，科学全面地提高婴儿的辅食质量。

部分发达国家已针对妇女及婴幼儿的蔬果添加行为开展了大量研究，新西兰在2014年出台了一系列政策改善妇女与婴幼儿的蔬菜、水果摄入情况，如降低商户蔬果价格、增加可供选择的蔬果种类以及针对重点人群开展网络教育等，已有多项研究证实了此类政策的有效性[17-19]。中国也可以从已有研究中借鉴成功案例，逐步探索适用于我国国情的相应措施以改善婴幼儿的蔬果摄入情况。