中国卫生人力配置公平性变化趋势分析

周吴平，杨树涵，穆 楠，简伟研△

(1.北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系，北京 100191；2.北京大学公共卫生学院，北京 100191；3.中卫护理信息管理研究院，北京 100086)

健康公平是实现可持续发展的必要条件，联合国2030年可持续发展议程提出，到2030年要实现全民健康覆盖，降低国家之间和国家内部的不公平；健康中国规划纲要也提出“到2030年中国基本实现健康公平”的目标[1-2]。

中国健康领域区域之间发展不平衡问题长期存在[3]，不同省份居民健康水平存在较大差异[4-5]，有研究指出卫生人力配置不公平性在中国各省的健康不公平中扮演了重要角色[6-7]。既往已有研究围绕中国各省卫生人力配置公平性展开，但这些研究的结论并不一致[8-9]，而且现有研究多使用2018年以前的数据[10-13]，经过“十三五”时期的发展，中国卫生人力配置公平性及其变化尚无定论。据此，本研究尝试从更大的时间跨度探讨中国卫生人力配置公平性长期变化趋势，为相关部门优化卫生人力配置、改进地区间公平性提供实证数据。

1 资料与方法

1.1 数据及资料来源

本研究集中分析医生和护士这两类卫生人力的配置。由于2002年中国卫生人力的统计口径从原来的实际在岗人员数变为取得执业证书的执业(助理)医师数与注册护士数[14]，本研究仅使用2002年及以后的数据。中国31个省份、自治区、直辖市(不含中国香港、中国澳门、中国台湾)的执业(助理)医师和注册护士数据来自《中国卫生统计年鉴》，这些数据可以在中国知网公开访问[15]。各省年末总人口数与地区生产总值(gross domestic pro-duct，GDP)来自中国国家统计局网站公开发布的数据[16]。

1.2 统计分析方法

本研究使用基尼系数反映地区间卫生人力配置的公平程度。基尼系数以洛伦茨曲线(Lorenz curve)为基础，计算洛伦茨曲线与绝对平等线围成的面积除以绝对平等线下的面积，当分配绝对平等时基尼系数为零，绝对不平等时基尼系数为1。估算基尼系数的公式众多[17-18]，本研究采用以往研究使用较多的公式，具体如下：

其中,G为基尼系数，i为省份标识，xi为累积人口百分比，yi为累积卫生人力百分比。通常以基尼系数在0.2以下代表高度平均，0.2～0.3代表比较平均，0.3～0.4代表相对合理，将0.4作为不公平的警戒线[19]。

既往研究较多计算按人口、GDP和地理面积分配的基尼系数。然而，不同地区的地形地貌复杂且差异巨大，各地的地理面积与人口分布呈现多样性，按地理面积评价资源配置的公平性意义有限[20]。因此，本研究仅计算基于人口和GDP的卫生人力基尼系数。本研究使用stata16.0中的conindex命令自动计算基尼系数[21]，所有分析工作在stata16.0中完成。

2 结果

2.1 卫生人力整体变化趋势

表1展示了2002—2019年中国卫生人力配置变化趋势。2019年全国执业(助理)医师数为386.7万人，千人执业(助理)医师数为2.77人，年均增长率分别为4.5%和3.8%；拥有注册护士数444.5万人，千人注册护士数为3.18人，年均增长率分别为7.8%和7.0%。2002年全国医护比1∶0.68，2013年首次达到1∶1.00，2019年达到1∶1.15。

表1 2002—2019年中国卫生人力拥有量变化趋势

2.2 卫生人力配置公平性变化趋势

图1展示了2002—2019年全国卫生人力按人口和GDP分布的基尼系数。2002年执业(助理)医师按人口分布的基尼系数为0.141，2002—2014年持续降低，到2014年降至0.081，随后呈现动态波动，维持在0.079～0.081之间；2002年注册护士按人口分布的基尼系数为0.164，2002—2018年持续降低，2018年达到0.066，2019年并没有进一步降低的趋势。2002年执业(助理)医师按GDP分布的基尼系数为0.236，2002—2013年持续降低，到2013年降至0.169，随后回升至0.183，并呈现动态波动；2002年注册护士按GDP分布的基尼系数为0.206，2002—2013年持续降低，2013年达到0.150，随后逐年升高至2019年的0.180。

图1 2002—2019年全国卫生人力配置基尼系数变化图

表2展示了2002、2013和2019年全国各省(不含中国香港、中国澳门、中国台湾)千人执业(助理)医师、千人注册护士数。2019年每千常住人口卫生人力配置水平最高的是北京市，每千常住人口执业(助理)医师数为4.83人，每千常住人口注册护士数5.25人。每千常住人口执业(助理)医师数较低的是江西省和安徽省，分别为2.14人和2.27人；每千常住人口注册护士数较低的是西藏自治区和河北省，分别为1.66人和2.48人。从增长速度来看，卫生人力配置增速最快的是贵州省，每千常住人口执业(助理)医师数年平均增速为5.4%，每千常住人口注册护士数年平均增速为10.8%。增速较慢的是北京市和天津市。

表2 2002、2013、2019年全国各省每千人执业(助理)医师和注册护士

2.3 执业(助理)医师与注册护士配置公平性对比

对比执业(助理)医师与注册护士配置的公平性可看出，2002年注册护士按人口配置的公平性比执业(助理)医师配置公平性更差，但随着时间推移，注册护士配置公平性在2016年首次反超执业(助理)医师。图2展示了执业(助理)医师与注册护士按人口与GDP配置的洛伦茨曲线(2002、2013、2019年)，注册护士按人口与GDP分布的洛伦茨曲线均在执业(助理)医师的左上方，意味着注册护士的配置公平性优于执业(助理)医师[22]。

3 讨论

3.1 卫生人力配置公平性有所改善，西部地区配置水平仍然相对较低

卫生人力是卫生资源的基本要素[23]。2010年后中国卫生人力基尼系数低于0.2的阈值，提示我国卫生人力配置公平性较好。2019年按人口分布和按GDP分布的基尼系数均低于2002年，表明我国卫生人力配置公平性进一步改善，这与既往研究得到的结论相同[12,24]。卫生人力配置基尼系数的降低可以从两方面解释[22]：一方面是由各省每千人口卫生人力共同增长导致，2002—2019年中国每千人注册护士平均增长2.18人，根据基尼系数的特点，当所有地区的人均资源拥有量增加相同的水平，会趋向于更公平的状态；另一方面是在共同增长的基础上，地区间卫生人力配置的公平性得以改善所致，例如2002—2019年，北京市千人注册护士增长92.1%，而新疆增长104.6%，西藏增长171.8%，卫生人力配置水平相对落后的中西部地区正以更高的增速追赶，使得地区间的配置公平性得以改善。西部地区卫生人力配置增速更快，得益于政策的大力扶持，《西部地区人才开发十年规划》明确要求西部地区“各类人才实际收入和社会保障达到中部地区平均水平”[25]，2020年发布的《国务院关于新时代推进西部大开发形成新格局的指导意见》也进一步鼓励基层医护人员等扎根西部[26]。尽管增速较快，但目前西部地区卫生人力配置与中部和东部相比仍处于较低水平，西藏自治区、贵州省等西部地区卫生人力配置未达到全国平均水平，建议“十四五”期间进一步加大西部地区人才吸引力度和政策扶持力度，持续改进卫生人力配置公平性。

3.2 中国各省卫生人力公平性改善遇到瓶颈，建议提升人力资源供给，借助数字化转型

从研究结果看，执业(助理)医师按人口分布的基尼系数在2016年达到最低值(0.079)，注册护士按人口分布的基尼系数在2018年达到最低值(0.066)，随后均处于波动状态不再下降。执业(助理)医师按GDP分布的基尼系数在2013年达到最低(0.169)，注册护士按GDP分布的基尼系数同样在2013年达到最低(0.150)，随后这几个指标均有明显回升，这提示卫生人力配置公平性在经历快速改善阶段和相对稳定的平台期后遇到了瓶颈。一方面，卫生人力的培养周期更长，当市场供给充足时，相关政策能够发挥作用引导医护人员前往卫生人力相对匮乏的地区，但随着居民对医疗服务需求的增加，卫生人力供不应求，人力资源更可能留在经济发展迅速的东部地区[27]。因此，建议相关部门做好长期卫生人力规划，增加卫生人力总体供给，做好中西部地区医生、护士定向培养，有助于进一步改善卫生人力配置公平性。另一方面，互联网医疗能够有效改善偏远地区卫生服务需求难以满足的困难[28]，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》也提出“十四五”期间进一步完善互联网医院建设[29]，建议卫生服务体系借助医疗数字化的转型应对西部地区人力匮乏带来的挑战。

3.3 加强护理人力资源配置，积极应对人口老龄化

随着卫生人力配置的增加，我国执业(助理)医师的配置水平与西方发达国家接近，2018年澳大利亚每千人医师数为3.76人，加拿大为2.43人，美国为2.61人，我国2019年达到了2.77人。但我国护理人力的配置水平距离西方发达国家仍然有较大差距，2018年澳大利亚每千人护士数为12.8人，加拿大为11.8人，美国为15.7人，我国2019年仅为3.18人[30]。《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出我国医护人员比例需要达到1∶2[31]，这一目标也是世界卫生组织推荐的最低标准[32]，2019年我国医护人员比例仅为1∶1.15，尽管护理人力资源配置公平性有所改善，整体配置仍然不足。随着人口老龄化进程的推进，慢性病疾病负担增加，构建完善的长期护理、延续护理、康复护理服务体系，有助于缓解医疗服务体系压力[33]。“十四五”期间建议进一步加大护理高等教育资源投入，提高护理人才培养数量与质量，增加护理人力资源供给，为应对人口老龄化奠定基础。

综上，本研究对2002—2019年中国各省卫生人力配置公平性的变化趋势进行了分析，结果提示，我国西部地区卫生人力配置仍然相对匮乏，建议有关部门做好卫生人力培养长期规划，进一步加大西部地区卫生人力培养与引进政策，并借助医疗数字化转型、互联网医疗增加西部地区医疗服务供给，积极应对人口老龄化。