脑卒中患者口腔健康管理的最佳证据总结

口腔健康管理对维持机体健康、 改善患者生活质量至关重要

。 脑卒中是影响人类健康的重要疾病，具有高发病率、高致残率的特点。据报道，约80%的脑卒中患者存在口腔功能障碍，70%～80%的脑卒中患者存在认知、运动及感觉障碍

，口腔清洁能力下降。不良的口腔卫生状况可诱发龋病、牙周炎等口腔疾病，继而导致患者营养摄入量降低，甚至发生吸入性肺炎等严重并发症

，患者住院时长及死亡率随之增加

。 加拿大、澳大利亚、英国的管理指南中均强调脑卒中患者口腔管理的重要性

，对脑卒中患者口腔健康管理有一定指导意义。 目前国内缺乏从组织团队、培训教育、计划与评估、实施、特殊患者及健康宣教等多维度、 可实施的脑卒中口腔健康管理证据总结

。 故本研究以临床护理实践为基础，通过证据检索、文献质量评价、证据提取和分级，对脑卒中口腔健康管理的最佳证据进行总结， 以期为护理人员在临床实施科学有效的干预提供依据。

1 方法

1.1 确定问题 依据复旦大学循证护理中心开发的“PIPOST”形成循证护理问题

。 证据应用目标人群（population）：脑卒中患者；干预方法（intervention）：口腔健康管理所涉及的干预措施； 证据应用的专业人员（professional）：神经内科、神经外科、脑血管病科及神经内、 外重症监护室的医护人员、 临床管理者；结局（outcome）：口腔健康状况，包括脑卒中患者牙菌斑、 口腔炎、 牙龈炎、 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia HAP）的发生率以及护士对基于证据的口腔健康管理的执行率、 相关知识水平等；证据应用场所（setting）：神经内科、神经外科、脑血管病科的病房及神经内、外重症监护室；证据类型（type of evidence）：最佳实践信息册、临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识

。

1.2 文献检索策略 按照循证资源6 S 模型从上向下全面系统检索

。 检索数据库包括：BMJ Best Practice、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、 国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰院际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心数据库、 英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、PubMed、中国知网、CBM、万方数据库。 检索时间自数据库成立至2021 年6 月8 日。 文献纳入标准：（1）以年龄≥18 岁的脑卒中患者为研究对象；（2）涉及口腔健康管理的评估、频率、计划、干预、实施方案及健康教育培训等证据内容；（3）研究类型为最佳实践信息册、临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识，可获得完整全文；（4）语种为英文、中文；（5）无时间限制的公开发表文章。排除标准：（1）研究场所为牙科诊室、牙科保健场所、养老院；（2）多机构重复发表的文献；（3）评析、应用指导、计划书、指南介绍以及传统综述

。 采用主题词、自由词结合的方式检索，英文以“stroke/cerebrovascular accident/hemorrhagic stroke/cerebral hemorrhage/subarachnoid hemorrhage/cerebral embolism/cerebral infarction/Ischemic stroke” “oral hygiene/oral care/oral health/dental health/health education” “assessment/evaluation/nursing/manage ment/prevention”“guideline/systematic review/best practice/evidence-based practice/best clinical practice information booklet/expert consensus”为检索词。中文以“脑卒中/中风/脑血管意外/出血性卒中/脑出血/蛛网膜下腔出血/脑栓塞/脑梗死/缺血性卒中/”“口腔/口腔健康/口腔清洁/牙齿健康/牙周健康/健康教育”“评估/护理/管理/预防”和“指南/系统评价/证据总结/最佳临床实践信息手册/专家共识/”为检索词。 以PubMed 为例，具体检索策略见图1。

1.3 文献质量评价 根据文献类型进行选择。 指南使用更新于2012 年的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）进行评价。 AGREE II 包括23 个条目，6 个维度，根据评价者同意程度进行条目评分（1分=很不同意，7 分=很同意）， 维度得分为条目分数相加之和。 研究者对AGREE II 各领域标准化得分进行计算[该领域的标准化百分比=（获得的分值总和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%）]， 根据得分情况将指南推荐为A、B、C 3 个等级。 系统评价采用更新于2017 年的AMSTAR 2评价

，共11 个条目，各条目评价为“是、否、不清楚、未采用”，后据情况判断质量等级。

1.4 证据分级与推荐级别 采用JBI 证据与分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行证据类型划分

。指南追溯其所参考的原始文献进行证据等级划分。根据FAME 属性结合JBI 证据分级推荐原则确定证据的推荐级别

。

2.3 证据描述及汇总 本研究最终纳入的最佳证据来源于8 篇指南及2 篇系统评价。 通过证据提取和汇总，根据FAME 评价，从证据的可行性、适宜性、 临床意义及有效性评估， 最终形成包括组织团队、培训教育、计划与评估、实施、特殊患者、健康宣教6 个方面的20 条脑卒中患者口腔健康管理的最佳证据，具体结果见表3。

本文假设，鉴于古代经学、诗学并无明确界限，对于翻译理论与实践，经权之辨当具有某种借鉴意义。经权之辨旨在指导人们面对具体事物和情境时，做出具体抉择，二者辩证统一。经乃根本指导思想和原则；权是方法论角度的通便做法，是对经的必要解释。翻译活动未尝不是如此。

曾经，全画幅传感器在使用广角和标准镜头时更具优势（无视角缩水），而在使用长焦镜头时，这项优势反而变成了劣势。小尺寸传感器的转换系数使得相同一支镜头（视角更窄）相当于焦距更长的镜头，这对于体育以及野生动物摄影师来说是非常重要的。

2 结果

3.1 组织团队 护理人员与牙科、口腔科、康复治疗、营养、药剂、语言等领域专业人员的跨专业团队合作，对存在感觉、运动、认知或吞咽功能障碍的脑卒中患者来说十分必要

。 多项研究结果表明

，由跨专业团队提供的口腔健康管理服务能够增加患者口腔护理频次，患者口腔健康状况也得到改善。由于相关领域研究较少、 评价工具不同等研究方法的局限，该证据的确定性较低

，但文献中未见跨专业口腔健康管理服务的负面报道。 加拿大安大略注册护士协会提供了跨专业团队口腔护理方法

，具体包括：（1）在跨专业团队成员的参与、合作下制定患者口腔护理计划；（2）根据个体化需求，必要时转诊至组织内部的牙科或口腔专科， 以提供所需治疗；（3）职业治疗师、康复师可对脑卒中患者的自我保健能力进行评估， 帮助护理人员为其选择适当的口腔护理方式；（4）药剂师可以对引起口腔相关不良反应的药物进行筛查（例如口腔干燥），并提供建议及帮助（例如减轻口腔干燥产品的信息）；（5）营养师及呼吸治疗师可以提供关于降低误吸风险的相关知识；（6）营养师还能够提供有关饮食、营养对患者口腔健康影响的相关知识。

3.2 培训教育 针对护理人员的培训教育能提高脑卒中患者口腔健康状况， 对其口腔护理的接受程度起到积极影响

。 第2-第4 条证据总结了脑卒中患者口腔健康管理中培训教育的内容。 温淼淼等

对我国27 所医院经气管插管患者口腔护理操作的研究显示，目前缺乏统一规范的口腔评价工具，且现有的口腔护理工具落后。 曹艳佩等

的研究表明，护

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入8 篇指南，指南各领域标准化及质量评价结果见表2。

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入2篇系统评价，来自于Cochrane Library 和NICE。 其中Campbell 等

研究11 个条目的评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入；Kothari 等

研究11 个条目中除了条目10“是否评估了发表偏倚的可能性？ ”和条目11“是否说明了相关的利益冲突”的评价为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究整体质量偏高，准予纳入。

士对口腔卫生管理的认知存在不足， 缺乏相关专业知识。 已有研究结果表明

，向脑卒中护理人员提供牙菌斑危害的理论授课，以及义齿、牙齿清洁方法的演示教学培训， 能够提高护理人员口腔护理的知识及态度。因此在临床实践中，应重视并组织开展以口腔健康评估、口腔护理工具、用品的选择、口腔护理程序、流程规范等基于需求的口腔健康教育培训，积极改善脑卒中护理人员口腔健康认知状况及其口腔护理的能力。

1.5 文献质量评价过程 2 名研究者已进行循证培训并考核通过。 根据以上内容，2 名研究者独立进行文献质量评价及证据分级， 如遇分歧交由循证专家组成员讨论并决定。遵循高质量证据优先、最新发表文献优先、循证证据优先的原则

。 因脑卒中口腔健康管理领域目前缺乏高质量证据， 考虑到当前临床实践急需相关循证证据， 故循证专家组成员综合决定纳入推荐等级为“C”级的指南。

3 证据分析

2.1 文献检索结果 初始检索得到主题相关文献共1 813 篇。 NoteExpress 查重并排除不符合纳入标准的文献后最终纳入指南8 篇， 系统评价2 篇，共10 篇文献。 见表1。

从已有的研究成果可以发现，最低工资标准的就业效应往往受到企业特征、地区特征和劳动力特征的影响，对于劳动密集型企业、经济发展水平低的地区以及低技能劳动者来说，最低工资标准往往会带来消极的就业效应。这说明在研究最低工资标准对于企业的影响时，应该充分考虑企业特征、地区特征以及劳动力特征等因素。只有这样，才能得到较为准确的研究结论。

2.2 文献质量评价结果

可你知道我对那些个位置已经没有一点兴趣了吗？我望着颖春说，并把我的那份辞职报告递给了她，颖春一看便怒气冲天地把报告撕了个稀巴烂。

基于我国国情,城市社区依然是老年人居住的主要场所,社区居家养老是我国养老的主流,因此,研究在社区养老设施的基础上引入医疗服务功能,具有较大的实践意义．社区中医养结合的实现,重点在如何解决引入医的问题,医比养的服务更专业,医只能依靠专业医疗机构、医务人员的提供．鉴于目前医疗资源的紧缺,笔者认为医养结合需要通过下列3种途径来实现:一是通过整合利用社区医疗资源如社区医院、诊所、医疗服务中心等医疗服务功能;二是依托周边社区医院或大型综合医院，通过依托、引入等方式获取医疗服务;三是通过与综合医院或专业性医院合作等途径获取医疗支持或帮助来实现．

3.3 计划与评估 第5-第9 条证据包含个性化口腔护理方案的制定、 口腔健康评估工具和时机等具体内容。 加拿大安大略注册护士协会建议

，口腔护理方案应包括：（1）使用标准化方法或经过验证的工具进行口腔健康评估；（2）个性化的口腔护理计划；（3）分步骤的口腔护理说明；（4）所需要的口腔护理用品及工具清单。 已有研究结果表明

，口腔护理方案能够降低脑卒中患者医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率。 英国国家卫生与临床优化研究所建议

入院时应对患者的口腔护理需求进行评估，评估应包括口腔内及其周围的所有结构，例如嘴唇、舌头、上颚、牙龈、牙齿、黏膜（嘴唇及脸颊内部）、呼吸异味、牙齿疼痛等。 证据表明

，使用标准化方法和经验证过的工具， 能提高护理人员口腔健康变化的评估能力。然而在临床实践中，脑卒中患者的口腔评估常被忽略。 国内调查显示

，目前临床口腔检查未使用有效的评估工具， 口腔护理最常用的仍是棉球擦拭法。因此，脑卒中患者个性化口腔护理方案的制定及口腔健康评估工具的使用能够帮助护理人员进行口腔护理并标准化实施。

3.4 实施 第10-第12 条证据概括了脑卒中患者口腔健康管理实施的时机、频率、工具及程序。 目前国内没有统一的口腔护理频次标准， 一般依据患者病情及口腔情况决定

。 多项研究结果显示

，相较于常规手动刷牙，采用电动牙刷、刮舌器、齿间刷清洁，氯己定溶液漱口及保湿剂涂抹等措施，能够有效改善神经重症患者插管期及拔管后的口腔卫生状况， 对门诊及病房脑卒中患者的生活质量起到改善作用。 证据建议在脑卒中患者饭后及就寝前进行口腔护理，每天至少进行3 次，以降低龋齿的发生率，同时应用手动或电动牙刷、舌和齿间清洁、抗菌性漱口水、 口腔保湿剂等工具的进行脑卒中患者口腔健康管理的具体实施

。

3.5 特殊患者 脑卒中患者可能存在咀嚼、 进食、运动、感觉等方面的障碍，患者运动协调性降低，握力下降，自我照护能力受限，对其口腔护理产生不利影响。 第13-第18 条证据总结了行为复杂、吞咽障碍、沟通障碍、佩戴义齿等特殊脑卒中患者的口腔健康管理措施。 目前临床实际工作中对脑卒中口腔健康管理缺乏重视， 疾病特点导致脑卒中患者的口腔健康往往被认为是次优事项

，患者及家属的重视及配合程度较低。因此，在特殊脑卒中患者的口腔健康管理中，护理人员需提高认知和警惕，运用工具准确评估、有效沟通，并将成功策略和技术在个性化口腔护理方案中进行记录。

3.6 健康宣教 第19-第20 条证据阐明了为脑卒中患者及其照护者提供口腔健康宣教的时机、内容。脑卒中患者及其照顾者常忽略患者的口腔健康状况，缺乏相关口腔保健知识。为脑卒中患者及其照护者提供口腔健康信息支持、 宣教及指导是脑卒中患者口腔健康管理中的重要干预措施。

4 结论

准确的口腔状况评估及有效的口腔管理可促进脑卒中患者的口腔健康。本研究从组织团队、培训教育、计划与评估、实施、特殊患者、健康宣教6 个方面总结出20 条脑卒中患者口腔健康管理的最佳证据，以期为医务人员在脑卒中患者口腔健康管理的关键环节提供证据参考。建议证据在临床科室应用时，对所在医疗机构的临床环境、证据应用的促进、阻碍因素、医疗政策、专业判断、患者意愿及偏好等进行准确评估，为患者选择科学、适用的证据，并进一步探索、制定脑卒中患者口腔健康管理的循证实践方案，以促进脑卒中患者的口腔健康。

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