医疗损害鉴定中对医源性损害的体会

医源性损害是指因治疗而对患者造成的任何损害。它可发生在治疗的整个过程中，例如药物不良反应、用药失误、手术不当、诊断错误、器械不良事件、院内感染、血液输注、执行医嘱失误等引起的各种损害。

我们在医学鉴定中常常会遇到的就是应用药物引起的不良反应和有创检查、手术造成的器官或周围器官的损伤的鉴定问题。由于人体解剖学特征及个体差异，在对患者的诊疗过程上，药物使用及进行手术、有创检查过程中的医源性损害是否发生，可预见但是否发生受多种因素的影响具有不确定性;正因为可预见，那么也具有相对可避免性的特征。当患者在诊疗过程中发生医源性损害，其后果有三：一是使其病情趋严重乃至复杂化，治疗难度增加，治疗时间延长，但经积极的治疗病情得以控制，没有导致严重的人身损害后果;二是虽经积极的治疗，仍然有严重的组织、器官损害或死亡;三是及时发现及时补救，没有造成明显的人身损害后果。医疗机构及其医务人员是否应当对医源性损害及其相关不良后果承担医疗损害责任，是鉴定中比较棘手的问题。特别是手术所致的损害常常被列为并发症的范畴，在定性上处于两难境地。笔者在此谈谈对这两种情况的鉴定体会。

一、医患双方对医源性损害定性的争议焦点

对于在有创检查及手术中造成患者组织或器官损伤事件，医方是否应该承担医疗损害责任，是医患双方争议的焦点。

一般在手术及有创检查之前，院方都会将手术及有创检查过程中可能发生的风险向患者及家属交待，并签署知情同意书，知情书中所列举的内容会涉及到损伤周围组织器官造成出血、器官损伤等，院方一般认为已告知患者及其家属可能发生的不良后果，那么一旦发生院方就不承担责任。患者方往往认为院方的手术造成其它组织器官损伤，使原有疾病病情加重或出现新的损伤，医疗机构必然应该承担医疗损害责任。

在鉴定中，专家往往会偏向于医院的观点，认为术前已告知了风险，而患者或家属签字同意，就表示同意承担风险，该风险发生与医院无关，而忽视了医生应尽的注意义务，对这种风险的发生有预见和防范的义务。因此，对医源性损伤这类鉴定存在以下误区。误区之一：患者因原发疾病需要应用药物治疗，而该药物有些不良反应属于说明书中描述的药物不良反应，那么，发生这种不良反应医院就不应该承担责任。误区之二：在实施有创检查或手术前，医生已向患者及其家属告知了该项检查或手术中可能出现的损伤，而患者及其家属也同意并选择了该项有创检查或手术并承担该项风险，现在发生这种损伤，医院就不应该承担责任。

因此有鉴定书中就以院方对该疾病诊断明确、有手术适应症、术前已告知、手术方式选择正确，损害后果的发生是手术并发症，院方不承担医疗损害责任等笼统的语句一带而过。

二、医源性损伤是否构成医疗损害的判断要点

患者的医源性损伤及其相关人身损害后果是否构成医疗损害，判断的主要依据应是医务人员是否履行了应尽的注意义务及防范义务;是否严格遵守了诊疗护理技术操作规范或常规，医源性损伤是否不可避免，损伤发生后是否采取了积极的补救措施，尽量将损害降到最低。

（一）对于药物引起的损害的判断要点

药物的使用是否疾病治疗之必须，药物使用的适应症及使用剂量是否准确，在使用过程中是否对可能发生的不良反应进行了仔细的观察，是否按照规定按时进行相关的实验室检查及相关数据的检测，检测中发现器官及功能损害是否采取了积极有效的措施，也就是对药物使用的各环节是否存在医疗过失予以逐一排除。

（二）對于有创检查及手术的损伤的判断要点

对有创检查及手术的损伤，应根据具体案例的实际情况，结合各专业学科的操作规范及专业知识，从以下几个方面判断医疗行为是否存在医过失，损伤的发生是否不可避免进行判定：

1.施行的检查和手术是否为诊疗活动所必需

由于医疗行为本身具有侵入及损害高风险性，其发生具有不确定性。因此，损伤的“不可避免”应有两层含义：实施某一医疗行为的不可避免和损害后果的不可避免。医务人员应注意尽可能回避风险性，严格掌握检查和手术的适应证。鉴定中必须分析患者的病情是否需要进行有一定危险性、可能产生不良后果的检查和手术，而患者是否在充分知情、权衡利弊的情况下，选择决定接受该项诊疗活动，对有创检查对患者疾病的诊断是否是必须的、必要的，有没有其它可以明确诊断创伤更小的检查手段，手术前诊断是否是正确或臆断依据是否充分;施行手术是否严格掌握适应症;如果医务人员是因为其他原因，如对患者的疾病诊断错误或臆断依据不充分;选择特殊检查（有创）或特殊治疗（有创）非疾病所必需;或手术治疗方案不当、放宽手术适应症等而采取这些诊疗措施，实际上是将患者置于医疗风险中，增加了医源性损伤及其相关不良损害结果发生的客观可能性。即使医务人员在操作中没有任何过失，发生损害结果也不能判定属于不可避免的。

2.对可能发生的医疗风险是否尽到了注意义务

医务人员在实施有创检查和手术前应当充分预见患者可能发生的不良后果，并告知患者及其家属，征得其同意。如果应当预见而未能预见到，或未能向患者或家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险，则可以认定其违反了法定的注意与告知义务而构成医疗过失。

3.是否尽到了医疗风险回避义务

医务人员预见到了医疗风险，应采取相应的措施防范其发生，如果因疏忽大意而造成损害后果是应当承担医疗损害责任的。鉴定中必须分析：①施行有创检查和手术的时机是否适宜。适宜的手术时机对治疗效果与减少并发症相关损害结果的发生至关重要。虽然按手术期限性分为急症手术、限期手术和择期手术，然而，手术时机的影响因素积及其复杂，医务人员应当根据各专业学科要求，填密综合考虑患者的不同年龄、性别、疾病的种类、病情的轻重缓急和复杂性、患者的全身情况、脏器的功能、并发及并存的疾病、对手术的耐受力、手术涉及的范围等等各种因素，选择适宜于患者的最佳术时机，从而降低手术风险。②是否采取适当的诊疗措施。诊疗措施及手术方案是否合理、手术方式的选择是否适当，手术方法及操作是否符合技术规范，术中处理意外情况是否合理。③围手术期管理是否规范。完善的术前准备，减少危险因素，是降低手术风险的有效措施。要综合分析在术前是否通过必要的术前检查以了解患者的病情程度、全身情况，评估各脏器的功能、对手术的耐受力，预测手术危险性;是否根据诊断、手术适应症、术前患者的情况，对术前准备、手术方式、如何防止手术中可能损伤的组织、器官等进行术前讨论;是否予以针对性术前治疗，使病人具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术，降低并发症及其相关不良后果风险发生的可能性;是否对手术后的各项指标进行密切观察、对手术麻醉反应及生命器官功能变化进行检测、各种护理是否规范。

4.是否尽到应尽的救治义务

在损害后果发生后医务人员应及早作出诊断并积极采取治疗措施以最大限度控制损害后果，如贻误诊治造成损害后果，也应承担医疗损害责任。

综上所述，应分析医务人员是否掌握了药物应用的适应症，药物应用剂量是否准确，对可能造成的不良反应是否尽到了监控义务，手术和有创检查的适应症、时机选择、方式选择是否正确、操作是否规范、围手术期的管理、发生损伤后采取的补救措施是否恰当;也就是在诊疗过程中是否履行了应尽的风险注意义务、风险回避义务、风险救治义务，其医疗行为是否存在过失。

李星，1980年11月，男，汉语，甘肃天水，大学本科，73000，甘肃省医学会，助理研究员，医院管理