基于数据挖掘心力衰竭中医辨治规律*

孙文豪，杨扬，陈天源，朱垚，陆明，2，蒋文波

1.南京中医药大学，江苏 南京 210029； 2.南京医中数据挖掘中心，江苏 南京 210029； 3.宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800

心力衰竭简称心衰，指由于心脏的功能结构发生异常，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液瘀积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环系统障碍的一类疾病。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。中医学将心力衰竭归为“水肿”“胸痹”等疾病范畴。本次研究通过对中医临床医学专家论治心力衰竭医案的系统性挖掘研究，分析心力衰竭的中医临床辨治规律，对当代治疗心力衰竭、提高患者的生存率、生存质量有参考意义。

1 资料与方法

1.1 数据来源以“心力衰竭”or“心衰”and “医案”or“验案”or“经验”and“中医”or“中药”and“心力衰竭”or“心衰”and“病案”为核心检索式，选择中国知识资源总库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据学术论文总库为目标数据库，检索建库至2020年10月17日公开发表的中医治疗心力衰竭医案类论文，形成论文数据库，文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

1.2 数据库构建在论文数据库的基础上，采用 Medcase Ver 5.2诊籍中医师工作室-名老中医经验传承辅助平台，进行临床医案数据文本提取，建立心力衰竭专病医案数据库。

1.3 数据纳入标准①论文医案中明确诊断为心力衰竭和(或)“心功能不全”；②医案资料完整，包含临床表现、诊断、病机和(或)治法、用药等内容。

1.4 数据排除标准①医案未明确核心诊断；②医案诊次重复或信息不完整。

1.5 数据处理方法由于医案中存在同种药物的不同记述、错别字、医学术语口语化、描述过简等问题，因此，在进行数据挖掘、统计分析前，需要提前对原始医案数据进行药物名称规范、错别字纠正、医学术语规范、查找原始资料等预处理方法。医案记录完毕，需进行逻辑检查和反复核对，选取记录相对准确、完整的医案资料。针对数据源中的错字、别字、误字、异字及检查单位、剂量的错记、误记、漏记等，进行溯源性预处理。

1.6 数据规范化预处理后的医案研究数据库整体数据，按照研究分析类型的不同，进行数据规范化。规范化中医药术语分项集进行，症状项集、诊断项集、病机项集参考《中医诊断学》[1]进行规范；药物项集参照《中药学》[2]进行规范。数据规范化操作参考《中医临床医案数据挖掘研究数据规范化标准》操作执行。

1.7 数据分析本研究数据分析采用Medcase Ver 5.2诊籍中医师工作室-名老中医经验传承辅助平台的子系统XMiner V 1.0中医药数据挖掘平台[3]进行格式化和编码，并根据文本特征计算数据权重，参考《中医临床医案数据挖掘研究数据分析操作标准》操作执行数据降维、极值处理、标值调参以及挖掘运算分析，并提供数据可视化表达。

2 结果

2.1 基线分布共纳入符合纳入标准的医案406则，406人次，971诊次，其中男性252人次，占总人次的62.06%，男性603诊次，占总诊次的62.10%；女性152人次，占总人次的37.43%，女性361诊次，占总诊次的37.18%。涉及病机56条，症状123种，药物348种。仅记录初诊的单诊次医案78则；同时记录复诊的多诊次医案328则，其中二诊症状改善率为97.56%；超过5诊次的长诊次医案5则，二诊症状改善率为100.00%。

2.2 临床症状集内关联规则症状集内关联规则项集中，产生规则较多的关联症状主要有水肿12条、胸闷11条、尿少6条、不能平卧6条、乏力5条。不能平卧与尿少、气喘、水肿、心悸、胸闷诸症状关联较多；乏力、咳嗽与水肿、胸闷关联较多；寐差与乏力、纳差、水肿、胸闷关联较多；纳差与乏力、水肿、胸闷关联较多；尿少与不能平卧、纳差、水肿、胸闷、心悸关联较多；气喘、气短与水肿、胸闷关联较多；神疲与乏力、水肿、胸闷关联较多。关联症状中虚证、实证兼有，如纳差、乏力与胸闷，气短、心悸与水肿，关联置信度均在0.5以上，提示心衰为病，病性虚实夹杂。胸闷、水肿作为临床最主要症状，相互关联置信度为0.687，见表1。

表1 临床症状集内关联规则项集(支持度>0.13，置信度>0.5)

2.3 舌象集内关联规则舌象集内关联规则项集中，产生规则较多的关联舌象有质暗13条、苔白11条、苔薄9条，质暗与舌胖大、质红、苔黄、苔白、质紫、苔腻、苔薄、质淡、舌有瘀斑呈高关联。苔白除与质暗、质淡、苔薄具有高度双向关联，见表2。

表2 舌象集内关联规则项集(支持度>0.07，置信度>0.3)

2.4 脉象集内关联规则脉象集内关联规则项集中，产生规则较多的关联脉象有脉沉14条、脉细14条、脉弦6条、脉结、脉代各6条。脉沉与脉细、脉弱三者均两两呈置信度为0.548 4的双向高关联，脉涩与脉沉、脉细均呈置信度大于0.4的关联，脉结、脉代相互关联置信度最高，为0.807 7，提示此两种脉象常相伴出现。综上可知，心力衰竭患者脉象多沉细，见表3。

表3 脉象集内关联规则项集(支持度>0.03，置信度>0.05)

2.5 治法集内关联规则治法集内关联规则项集中，产生关联规则较多的关联治法主要有益气14条、利水12条、活血10条、温阳8条、化瘀8条。利水与温阳、化瘀、活血、养阴、益气均存在双向高关联置信度，益气与温阳、利水、活血、化痰则存在置信度大于0.5的高关联，置信度最高的组合为温阳与利水、养阴与益气、活血与益气，分别为0.742 5、0.847 5、0.754 2，见表4。

表4 治法集内关联规则项集(支持度>0.06，置信度>0.1)

2.6 病机集内关联规则病机集内关联规则项集表中，产生关联规则较多的关联病机主要有气虚10条、心阳虚10条、肾阳虚8条、血瘀8条、脾阳虚、水气凌心、水瘀互结、阳虚、阴虚各4条。脾阳虚、肾阳虚、心阳虚三者关联度高，双向关联置信度最低为0.459 5。水气凌心与肾阳虚、心阳虚关联置信度均为0.5，阴虚与气虚关联置信度最高为0.777 8。血瘀水停、血瘀与气虚关联度高于其他虚证病机，水瘀互结、水气凌心主要与阳虚病机关联，见表5。

表5 病机集内关联规则项集(支持度>0.03，置信度>0.1)

2.7 药物集内关联规则药物集内关联规则项集中，产生规则较多的关联药物主要有白术12条、茯苓13条、黄芪9条、附子、桂枝、丹参各6条。茯苓与附子、泽泻、桂枝、黄芪、甘草、白术、丹参、葶苈子关联置信度均在0.6以上，与黄芪关联度置信度大于0.6的药物共有5味。桂枝、附子作为温助心阳的药物，与补益心气的药物如黄芪、白术、甘草同样重要，表明益气温阳、强心健脾仍是治疗心衰的主要治则，兼活血化瘀、利湿消肿，见表6。

表6 药物集内关联规则项集(支持度>0.285，置信度>0.5)

3 讨论

《灵枢·天年》言[4]：“心气始衰，苦悲忧，血气懈惰，故好卧”，心衰作为中医病名，最早由国医大师任继学教授于1990年在《悬壶漫录》[5]一书中正式提出。心衰归属于中医学“心悸”“喘证”“胸痹”“痰饮”“水肿”等范畴，相当于现代心衰病[6-8]。

“心为君主之官”“心动则五脏六腑皆摇”[9]，心损及肺则患者呼吸无力，咳嗽气短；心动无力，阳微气弱，肾水失去心火温煦，水寒上泛，津液气化无力，故而“身重而少气，不得卧”，周身水肿尿少，水气凌心，故而喘憋；心气之病，又可母病及子，脾虚失于运化导致水湿内停，痰瘀困阻，故而乏力寐差。“心受气于脾”[10]，火土相依，子不扶母，必致其病。国医大师邓铁涛认为，脾与心的关系最为密切，缘脾为后天之本，主运化、升清降浊，发挥中焦枢机功能，枢机一开，则四脏气机通达，气血调和，真气内存，病去正安；相反，脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重慢性充血性心力衰竭的发生，此乃“子盗母气”之理[11]。通过数据可知，心衰患者的舌苔、脉象与其病机息息相关，其病机虚实皆有，总以虚证(气虚、阳虚、阴虚)为首，兼有水饮瘀血，以心、脾、肾三脏阳虚为核心病机，虚实夹杂，故而患者舌象多舌淡苔薄或白，质多红或紫暗，脉象多沉细或涩，或结、代。

病机为阳虚致水饮痰湿内停，宜治以温阳化气利水。《灵枢·五味》言：“心病宜食慈”，此处“慈”指蓬白，为一味辛温药物，后世以此为延伸，多用黄芪、白术、桂枝、附子，取苓桂术甘汤、真武汤方义。其中，又以附子大辛大热，温阳最强，是为君药，《本草纲目》[12]言其：“治三阴伤寒，阴毒寒疝……助阳退阴。”现代药理研究亦表明附子具有强心作用[13]。国医大师颜德馨在治疗心力衰竭时取其辛温大热、善走不守之特性，补命门益先天真火以暖脾土，壮元阳助五脏阳气以散寒凝，以奏化气行水、通阳散结、温中助阳之功[14]。杨积武教授认为，百病皆由脾肾衰而生也，遣方用药注重顾护脾肾之气，提出气与水本属一家，治气亦治水，治水亦治气，多用肾气丸、左归丸多用等[15]。国医大师张琪在治疗慢性心力衰竭所致水肿痰湿时，以麦冬及天冬等补阴利水类药物为主药，黄芪、茯苓及桂枝等温阳化气类药物为辅药[16]，补阴生阳，温阳化饮，阴阳共济。

心衰患者后期，水湿痰饮日益加重，阻遏气机，宗气不利，“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，血瘀脉阻，多种病症交织缠绵。朱丹溪言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣”[17]“瘀血化水，亦发水肿”[18]，临证用丹参、桃仁、红花活血化瘀，使“血随气行，气行而行，气止则止”[19]。

《备急千金要方》[20]言：“病先行于心者，心痛，一日之肺喘咳，三日之肝，胁痛支满，五日之脾，闭塞不通，身痛体重。”心之为病，兼涉五脏，肺脾肾皆受其累，尤以肾脏为甚[21]。心衰日久，阳气衰微，鼓动无力，血气不利，元阳不充，阳微阴弦，血瘀痰浊酿生，更损耗真阳。因此，治疗心衰必求温补心阳，滋养心气，补肾健脾，肾阳旺则全身之阳旺。以附子温肾阳，桂枝通阳化气温心，白术益气健脾，燥湿化痰，黄芪益气兼利水，佐用甘草益气养阴宁心，调和诸药，丹参活血化瘀通络，泽泻、茯苓、葶苈子泻肺利水，方以苓桂术甘汤、真武汤、五苓散等为基础化裁。

4 结论

中医辨治心力衰竭时，临床高关联症状为“水肿”“胸闷”“尿少”“不能平卧”“乏力”“咳嗽”，高关联药物为“白术”“茯苓”“黄芪”“桂枝”“附子”等。治疗以真武汤、苓桂术甘汤等为基础方，治法为益气温阳、活血化瘀、利水消肿等法结合。