基本医疗保险制度变迁与国民获得感提升

贾洪波

健康是讨论福祉问题的起点。〔1〕《“健康中国2030”规划纲要》指出：“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。”〔2〕医疗保障制度是维护和促进国民健康的重要制度安排。自中共十四届三中全会宣告建立社会主义市场经济体制，中国开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度。〔3〕目前中国已形成了以城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度为主体的基本医疗保险制度。基本医疗保险制度在保障参保患者基本医药费用支出安全方面发挥了重要作用。建立基本医疗保险制度不是手段，而是目的，是“以人民为中心”发展思想的体现，其最终目的是通过分担国民基本医药费用支出以提高其对基本医药服务的可及性和健康水平，提升其参加基本医疗保险的获得感、幸福感和安全感。在新时代，“我国社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，对继续在发展中保障和改善民生提出了新要求”〔4〕。因此，全面考察基本医疗保险制度的变迁过程及其特征并评估基本医疗保险制度变迁过程中国民的获得感，有助于更好地对基本医疗保险制度进行反思，从而为未来进一步完善基本医疗保险制度提供参考。

一、基本医疗保险制度变迁

（一）基本医疗保险制度变迁的阶段性分析

1.基本医疗保险制度创立阶段：1998—2007年

这一阶段主要是国家顺次建立了三项基本医疗保险制度。从改革开放起到中共十四届三中全会之前，我国经历了有计划的商品经济时期。中共十四届三中全会后，我国开始建立社会主义市场经济体制。有计划的商品经济以及市场经济体制的变革对原有的劳保医疗和公费医疗制度提出了挑战和改革要求。比如，按服务项目付费诱致传统劳保医疗费用攀升，封闭状态的劳保医疗和公费医疗制度缺乏社会统筹的风险分散机制，企业保障色彩的劳动保险需要走向社会化以减轻国有企业的财务负担，劳保医疗的板块结构不利于统一劳动力市场的形成。〔5〕基于上述原因，我国在1998年首先改革职工劳保医疗制度，颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），这标志着城镇职工基本医疗保险制度代替了原来的劳保医疗制度，正式建立了社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。〔6〕《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求公费医疗保障制度逐步向城镇职工基本医疗保险制度并轨。改革开放后逐步推进的农村经济体制改革使传统农村合作医疗的运作难以为继。到20世纪80年代末，全国行政村的合作医疗覆盖率不到5%。〔7〕国家从20世纪90年代初期开始着手完善农村合作医疗，于1996年在部分地区试点并试图构建农村合作医疗体系，但是收效甚微。1998年底全国农村合作医疗覆盖率仅为6.5%。〔8〕因此，建立新型农村合作医疗制度以保障农民健康成为当务之急。2003年，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）出台，标志着由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度得以建立。〔9〕城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度建立后，只有城镇非从业人员没有相应的医疗保障制度保障其基本医药费用支出安全。为此，2007年颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），这标志着国家开始建立针对城镇非从业人员、以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。〔10〕至此，中国完成了针对所有国民的基本医疗保险制度供给。在这一阶段中，城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度快速扩面。城镇职工基本医疗保险参保人数由1998年的1877.6万增加到2006年的15732万〔11〕，新型农村合作医疗参保人数由2004年的0.8亿增加到2006年的4.1亿。〔12〕

2.基本医疗保险三项制度并行分立阶段：2007—2016年

这一阶段主要是三项基本医疗保险依据其制度建立之初的要求各自分立运行。三种基本医疗保险制度的分立运行主要围绕扩大覆盖面和制度完善同步展开。一方面，2007—2010年扩大覆盖面持续推进。城镇职工基本医疗保险参保人数从2007年的1802万增加到2010年的23734.7万，年几何平均增长率为9.62%。〔13〕新型农村合作医疗参保人数从2007年的72600万增加到2012年的83600万，年几何平均增长率为4.81%。〔14〕城镇居民基本医疗保险参保人数从2007年的4291.1万增加到2010年的19528.3万，年几何平均增长率为65.72%。〔15〕截至2010年底，基本医疗保险扩大覆盖面基本完成。基本医疗保障制度基本实现了全覆盖，参保率从2000年的15%左右，提高到2010年底的近95%，共覆盖了12.7亿人。〔16〕此后全国基本医疗保险参保覆盖率稳固在95%以上。〔17〕另一方面，2010—2016年以深化医药卫生体制改革为契机，国家持续推进三种基本医疗保险制度完善。2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）开启了“四梁八柱”式的新一轮医药卫生体制改革。此轮医药卫生体制改革以2009—2020年为期限，医疗保障制度改革是“四梁八柱”改革中的“一梁”〔18〕。2010—2016年基本医疗保险制度改革主要体现在：第一，探索多元化的基本医疗保险费用支付方式。伴随着医药卫生体制改革的推进，多地探索预付制医保费用支付方式，积极探讨总额预算付费、按病种（分值）付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，基本医疗保险费用支付方式逐步由按服务项目付费的后付制转向预付制。第二，稳步提高基本医疗保险的待遇标准。自三项基本医疗保险制度建立之后待遇支付水平持续提高。2007—2016年这一阶段也不例外。比如，城镇职工基本医疗保险对政策范围内住院费用的支付比例由2007年的71.2%逐步提高到2014年的82.1%，新型农村合作医疗对住院费用的实际支付比例由2010年的43%提高到2014年的56.6%，城镇居民基本医疗保险对政策范围内住院的费用支付比例由2007年的不足50%提高到2014年的66.5%。〔19〕有些地方的城镇职工基本医疗保险制度也下调了起付线、上调了封顶线。〔20〕2009年卫生部等五部门发布《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号），要求“从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上”①新型农村合作医疗制度建立之初设置的封顶线大约为当地农民人均纯收入的4倍。具体参见《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，2010年7月22日，http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661002.htm，2021年11月15日。。再比如，国家基本医疗保险药品目录2000年建立后分别于2004年、2007年、2009年进行了调整，持续稳定增加了基本医疗保险药品目录的范围。〔21〕第三，推进异地就医医药费用结算。异地就医管理存在费用结算滞后、政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、管理实施成本高和引起就医地医院之间的不正当竞争等问题。〔22〕为此，2009年人力资源和社会保障部、财政部联合颁布了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），2014年人力资源和社会保障部等三部门联合颁布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），着力推进基本医疗保险异地就医医药费用结算机制的完善。2015年已经基本实现了省内异地住院费用直接结算。2016年，人力资源和社会保障部联合财政部颁布了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），在省内异地住院费用直接结算的基础上开始推动跨省异地住院费用直接结算。〔23〕伴随着异地就医费用的直接结算，基本医疗保险的统筹层次和管理的信息化程度也稳步提高。

3.基本医疗保险三项制度整合阶段：2016年至今

这一阶段主要是三项基本医疗保险制度由分立运行走向整合，最明显地表现为新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的整合。由于新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度均采取自愿方式参保，财务模式均不设立个人账户，资金筹集额度和待遇保障大体相当，所以在统筹城乡发展的背景下，2016年国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），明确新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理六个方面实现统一。〔24〕这标志着从国家层面开始对新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行整合，城乡居民基本医疗保险制度得以建立。自此，我国三项基本医疗保险制度已整合为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两项制度。伴随着2018年国家医疗保障局的成立，新型农村合作医疗制度由国家卫生健康委员会归口国家医疗保障局管理，城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部归口国家医疗保障局管理。城镇职工基本医疗保险制度由于在财务模式、资金筹集额度、待遇保障水平等方面与城乡居民基本医疗保险制度还存在一定差距，所以二者分立运行。2018年后城镇职工基本医疗保险也由人力资源和社会保障部归口国家医疗保障局管理，实现了与城乡居民基本医疗保险管理主体的统一。2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），适当缩小了个人账户的规模、强化了个人账户基金横向收入再分配的作用，从而使城镇职工基本医疗保险制度在财务模式上趋向现收现付制。城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的待遇差距进一步缩小。〔25〕2018年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例为81.6%，2020年这一比例为85.2%，两年内增加了3.6%。〔26〕2018年城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例为65.6%，2020年这一比例为70.0%，两年增加了4.4%。〔27〕国家医保服务平台开通，医疗保障信息化程度大大提高。以三项基本医疗保险制度的整合为主轴，2017年全面推行以按病种付费为主的多元复合式基本医疗保险支付方式。目前正在多地试点推进按病种（分值）付费方式。2016年开始的跨省异地就医住院费用直接结算在2020年取得了决定性进展〔28〕，目前正在试点推进跨省异地就医门诊费用直接结算。2021年实施的医疗保障待遇清单制度为稳步提高基本医疗保险待遇提供了直接的政策依据。

（二）基本医疗保险制度变迁的特征

1.基本医疗保险制度变迁类型囊括了诱致性变迁与强制性变迁

制度是一个社会的博弈规则，或者更规范地说，它们是一些人为设计、形塑人们互动关系的约束。〔29〕制度变迁指一系列规则、非正式约束、实施的形式以及有效性在边际上的变化。林毅夫依据制度变迁实施主体的不同把制度变迁分为诱致性制度变迁和强制性制度变迁，进而指出诱致性制度变迁是非政府主体实施的，而强制性制度变迁是以国家为主体实施的。〔30〕基本医疗保险制度变迁具有明显的诱致性制度变迁和强制性制度变迁相结合的特征。相对价格的变化是制度变迁最重要的来源之一。基本医疗保险制度变迁过程中若干社会经济因素的变化诱致了相对价格发生根本性变化，从而使基本医疗保险制度变迁的收益大于成本。但是，诱致性制度变迁的发生需要有创新主体、制度变迁主体有正的净预期收益以及制度创新主体在净预期收益分配方面达成一致意见这三个条件。基本医疗保险制度作为社会医疗保障制度其保障对象是全体国民，人数众多。这决定了基本医疗保险制度诱致性变迁发生的创新主体和制度变迁主体有正的净预期收益这两个条件容易满足，但是制度创新主体在净预期收益分配方面达成一致意见即第三个条件不容易满足，因为在收益一定的情况下如何进行收益分配受价值判断影响较大，具有很强的主观性。因此，仅依靠诱致性制度变迁难以完成以全体国民为保障对象的基本医疗保险制度的有效供给。强制性制度变迁以国家为主体，国家作为权力的合法垄断机构可以通过法令的形式对制度变迁的预期净收益分配进行强制性的规定，从而克服了由诱致性制度变迁的多主体自发性所导致的基本医疗保险制度有效供给不足的问题。在基本医疗保险制度的变迁过程中多项法令的颁布就是强制性制度变迁的明证。需要强调一点，从短期来看，好像强制性制度变迁对基本医疗保险制度变迁起到了重大作用。但是，从长期来看，任何时点强制性制度变迁都以诱致性制度变迁酝酿的制度变迁正的净预期收益为根本前提。因此，从长期来看，所有的制度变迁都是诱致性制度变迁，如果有强制性制度变迁，其充其量是强制性制度变迁对诱致性制度变迁酝酿的正的净预期收益以法令的形式进行了确认。

2.基本医疗保险制度变迁路径沿着扩大覆盖面和提高待遇支付展开

制度建立意味着完成了基本医疗保险制度的初始供给，但这并不意味着在三种基本医疗保险制度已经建立并完成了基本医疗保险制度的变迁。在旧制度过渡到新制度的过程中，各博弈域的关联（linkage）方式会随着形势发展而发生变化。〔31〕完成初始制度供给的基本医疗保险制度如果不能持续运行，基本医疗保险制度就会崩溃，基本医疗保险制度变迁过程就没有完成。因此，基本医疗保险在完成初始制度供给后必须通过新的方式将众多博弈域组合起来。扩大覆盖面和持续提高待遇标准就成为基本医疗保险制度由初始供给到高质量稳定均衡变迁的最主要抓手。三种基本医疗保险分别在1998年、2003年和2007年完成初始制度供给后持续扩大了覆盖面、提高了待遇支付标准，2010年扩大覆盖面的工作已经基本完成，提高待遇标准的工作目前还在持续推进过程中。其中的原因在于以扩大覆盖面和持续提高待遇支付为主的变迁路径最有利于直接保障国民的利益，能够更好地实现基本医疗保险制度分担国民医药费用支出的目的。三种基本医疗保险制度在变迁过程中还实施了若干服务于扩大覆盖面和提高待遇支付这一主要变迁路径的其他改革措施。

3.基本医疗保险制度变迁方向趋向制度整合

由于没有形成稳定、均衡的制度体系，因而基本医疗保险制度在初始建立之后进行了持续变迁，朝着由分类保障逐步走向制度整合的方向发展。这一变迁方向是由基本医疗保险制度依据能力进行资金筹集和依据需要进行待遇支付的公平性特征决定的。鉴于疾病发生的不确定性，这种公平性特征决定了没有必要也不应该依据不同人的身份类别如职业的差异来设置不同的基本医疗保险制度。因此，通过制度整合，对全体国民实施统一的基本医疗保险制度就成为基本医疗保险制度高质量发展的必然要求。在基本医疗保险制度建立之初，城镇职工、城镇居民和农民有无制度安排保障其基本医药费用支出安全是分类保障的典型体现。1998年城镇职工基本医疗保险制度建立之后，城镇职工基本医药费用支出安全有了制度保障，但是城镇非从业人员即城镇居民和绝大部分农民的基本医药费用支出安全没有相应的制度安排予以保障。因此，建立针对城镇居民和农民的基本医疗保险制度安排就成为基本医疗保险制度走向整合的重要前提。因为如果没有保障城镇居民和农民基本医药费用支出安全的基本医疗保险制度，那么基本医疗保险制度就专指城镇职工基本医疗保险制度，制度整合就无从谈起。从这种意义上说，建立新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度实质上也可以看作基本医疗保险制度走向整合的一个步骤。

2003年和2007年新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度分别建立后，“三足鼎立”式的基本医疗保险制度分立运行。在分立运行过程中，伴随着城乡统筹的推进，新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在资金筹集、基金管理和待遇支付方面的差距逐步缩小，从而于2016年整合成统一的城乡居民基本医疗保险制度。自此，“三足鼎立”式的基本医疗保险制度变为二元基本医疗保险制度，依然实施分类保障。前文述及的二元基本医疗保险制度管理主体归一，实质上弱化了个人账户，使城镇职工基本医疗保险制度在财务模式上趋向现收现付制，进一步缩小二元基本医疗保险待遇差距以及国家医保服务平台开通，这为未来由二元整合为一元基本医疗保险制度提供了现实可能性。

4.基本医疗保险制度变迁速度呈现渐进性

制度变迁一般是渐进的。〔32〕基本医疗保险制度变迁与一般制度一样，在变迁速度方面呈现出渐进性特征。这是因为：第一，基本医疗保险制度渐进性变迁从属于中国整个社会经济体制的渐进性变迁过程。中国走的是渐进性的改革道路，这一道路已经坚持了40多年且取得了举世瞩目的成就。这为基本医疗保险制度渐进性变迁提供了规范性大环境和示范性成功效应，因此基本医疗保险也采取了渐进性制度变迁。第二，基本医疗保险制度自身历史的路径依赖性也决定了其只能进行渐进性制度变迁。路径依赖会影响到制度变迁的净收益，从而使制度变迁的速度具有一定程度的渐进性。路径依赖理论强调时间和历史在分析社会经济演化过程方面的重要作用，认为经济系统敏感地依赖于初始条件。〔33〕基本医疗保险制度变迁过程表明该制度的初始条件较弱，集中表现为劳保医疗和公费医疗制度难以适应改革开放的形势，参保人员缴费意识淡薄，因此在城镇职工基本医疗保险制度建立之初引入了个人账户。当时国家尚没有专门针对城镇居民和绝大多数农民的医疗保障制度安排，建立新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度成为首要选择。这一过程可以概括为渐进性地建立基本医疗保险制度。在这种渐进性的基本医疗保险制度建立过程中关于新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度建立的国家指导性文件中没有引入类似于城镇职工基本医疗保险制度那样的个人账户，这正好体现了渐进性制度变迁过程中的学习效应。①城镇职工基本医疗保险制度引入个人账户是为了培养参保职工的缴费意识，这一目标目前已实现。但个人账户在运行过程中暴露出一些弊端，因此新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度均没有引入个人账户。一旦针对所有人员的基本医疗保险制度得以建立，制度变迁就不限于仅仅完成制度的初始供给，而是要在完成制度初始供给的新的路径依赖条件下追求可持续、高质量的基本医疗保险制度发展。前文所述的扩大基本医疗保险覆盖面、提高基本医疗保险待遇支付、整合基本医疗保险制度、次第推进跨省异地住院费用直接结算和门诊费用直接结算、改革基本医疗保险费用支付方式、缩小个人账户规模和强化个人账户基金的横向收入再分配等均表明了基本医疗保险制度变迁的渐进性。第三，人们对潜在净收益或者利润的认识与基本医疗保险制度创新之间存在时滞也可以解释基本医疗保险制度变迁的渐进性。成本与收益之间的变动会使制度产生不均衡，并诱致了制度安排的再变迁。成本与收益之间的对比关系就是净收益或者利润。在此基础上，有学者讨论了认识潜在利润与新制度创新之间存在时滞，包括组织时滞、发明时滞、菜单选择时滞、启动时滞。〔34〕这四种时滞决定了制度变迁过程存在着一个较长的总时滞。也就是说，制度变迁通常是非急速性的而是渐进性的。基本医疗保险制度变迁也必然存在时滞效应，从而在变迁速度上表现出渐进性。

5.基本医疗保险制度变迁内容囊括结构性改革和参数性改革

结构性改革主要体现在基本医疗保险制度主体架构的形成。具体而言就是由既往的劳保医疗和公费医疗转向了城镇职工基本医疗保险，适时建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。三种基本医疗保险制度建立后我国基本医疗保险制度的主体架构基本维持稳定，且《中华人民共和国社会保险法》第三章以法律的形式对基本医疗保险的若干事项予以确认。虽然后来新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，但是保障对象和财务模式并没有发生根本性和结构性变化，因此由“三足鼎立”的基本医疗保险制度变迁为二元基本医疗保险制度并没有实质性改变基本医疗保险制度的主体架构，我国基本医疗保险制度的主体架构依然主要是由参保人员和用人单位（对城乡居民而言是指政府）共同缴费的社会性医疗保险制度。

参数性改革主要体现在基本医疗保险制度主体架构基本稳定的前提下对影响基本医疗保险制度运行的部分参数进行微调。比如基本医疗保险制度实际覆盖面的持续扩大直至基本实际覆盖全民、待遇支付水平持续提高、支付方式由后付制逐步转向以按病种付费为主的多元复合式、基本医疗保险目录多次调整、管理主体逐步归一于医疗保障局、管理信息化水平持续提升、城镇职工基本医疗保险个人账户规模不断调整等等。在结构性改革完成后，参数性改革是基本医疗保险制度持续优化的重要方面，在改革频率方面超越了结构性改革。

二、基本医疗保险制度变迁对国民获得感的影响

（一）模型

获得感是主观感觉，表示获得主体获取某种利益后所产生的满足感。效用是人们使用某种物品所带来的满足程度。因此，获得感可以用效用来衡量。进而，国民对基本医疗保险的获得感可以用效用来衡量。国民参加基本医疗保险后获取的标的物是基本医疗保险的参保利益，相当于能够带来效用的物品。国民参加基本医疗保险后其基本医药费用支出安全会得到一定程度的保障，其保障程度取决于基本医疗保险制度的发展状况，对基本医药费用支出安全一定程度的保障就是参加基本医疗保险后国民获得的具体利益。从微观层面来讲，某个代表性个人获得的基本医疗保险利益以其参加基本医疗保险为前提，因为只有参加了基本医疗保险才有可能享有基本医疗保险利益，其获得的参保利益大小就具体体现为基本医疗保险的待遇支付水平。对某个代表性个人而言，基本医疗保险对其医药费用的报销程度决定了其获得基本医疗保险利益的大小。在其他条件不变的情况下，报销程度越高，某个代表性个人获得的基本医疗保险利益就越大。因此，对于某个代表性个人而言，其参加基本医疗保险后的获得感就是基本医疗保险制度对其医药费用报销程度的函数。从宏观层面来讲，我们不是衡量某个代表性个人参加基本医疗保险制度后的获得感，而是衡量随着基本医疗保险制度变迁，全体国民对基本医疗保险制度的获得感。对全体国民而言，有部分人员没有参加基本医疗保险。因此，基本医疗保险制度覆盖面会直接影响到全体国民获得基本医疗保险利益大小并进而成为直接影响全体国民对基本医疗保险制度获得感的变量之一。在其他条件不变的情况下，覆盖面越广，全体国民对基本医疗保险制度获得感越高。同时，类似于某个代表性个人对基本医疗保险制度的获得感，基本医疗保险制度对医药费用的报销程度设置也是直接影响全体国民获得基本医疗保险利益大小并进而影响全体国民对基本医疗保险制度获得感的变量之一。在其他条件不变的情况下，报销程度越高，全体国民对基本医疗保险制度获得感越高。因此，有别于某个代表性个人对基本医疗保险制度的获得感，全体国民对基本医疗保险制度的获得感由基本医疗保险制度覆盖面和报销程度这两个变量共同决定。用Ut表示t时期全体国民对基本医疗保险制度的获得感，用Ct表示t时期基本医疗保险制度的覆盖面，用Bt表示t时期基本医疗保险制度的报销比例，则全体国民对基本保险制度的获得感可以表示为：

上式（1）其实是一种可乘形式的效用函数。可乘形式的效用函数意味着商品不是以可分离的形式进入效用函数的，除非同时购买两种商品，否则得到的效用为零。〔35〕如果Ct或者Bt中任何一项为零，则Ut也为零。因此构建可乘形式的效用函数来衡量全体国民对基本医疗保险制度的获得感是合适的。

（二）国民对基本医疗保险制度获得感的测算

依据公式（1）和相关数据，可计算得到1998—2019年国民对基本医疗保险制度获得感，具体如表1所示。

将表1中第4、7、8列数据绘制成图1，可以看出1998—2019年国民对基本医疗保险制度获得感的变化趋势。

表1 1998-2019年国民对基本医疗保险制度的获得感

表1和图1的结果一致表明，1998—2019年，随着基本医疗保险制度变迁，国民对基本医疗保险制度的获得感在逐步提升，这也是前文分析的基本医疗保险制度变迁速度呈现渐进性特征的一个证明。国民对基本医疗保险制度的获得感1998年为0.0002，2019年为0.6919，在20年间获得感绝对量净增加了0.6917，增加了3000倍以上。以2010年基本医疗保障制度基本实现全覆盖为界限，在1998—2010年，基本医疗保险覆盖面的扩大和报销比例的提高共同作用于国民对基本医疗保险制度获得感的提升。2010年之后，基本医疗保险覆盖面大体稳定在95%以上，2011—2019年，国民对基本医疗保险制度获得感的提升主要得益于基本医疗保险报销比例的提高。“十四五”规划时期，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上，覆盖面进一步提升的空间有限。因此，“十四五”期间国民对基本医疗保险制度获得感的提升只能主要依赖于基本医疗保险报销比例的进一步提高。

图1 1998—2019年国民对基本医疗保险制度获得感

三、研究结论和政策建议

（一）研究结论

我国基本医疗保险制度变迁经历了制度创立、三项制度并行分立和三项制度整合三个阶段。基本医疗保险制度变迁类型囊括了诱致性变迁与强制性变迁，变迁路径沿着扩大覆盖面和提高待遇支付展开，变迁方向趋向制度整合，变迁速度呈现渐进性，变迁内容囊括结构性改革和参数性改革。基本医疗保险制度经过20多年的变迁，我国已经建立起了世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保险网，同时基本医疗保险制度的报销比例持续提高。覆盖面扩大和报销比例持续提升二者共同作用，推动国民对基本医疗保险制度获得感稳步提升。这在一定程度上缓解了人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，是我国基本医疗保险事业长足发展的表现。2010年基本医疗保险制度基本实现全面覆盖后，国民对基本医疗保险制度获得感的提升主要得益于基本医疗保险制度报销比例的提升。《2020中国统计年鉴》数据显示，2019年个人现金卫生支出占卫生总费用的比重为28.36%。〔36〕基本医疗保险保基本的原则是二八原则。可见，我国还有必要进一步降低个人现金卫生支出占卫生总费用的比重，在目前政府卫生支出占卫生总费用比重基本稳定或略有下降的情况下对进一步提高社会卫生支出占卫生总费用的比重提出了客观要求。进一步提升基本医疗保险基金支出占社会卫生支出的比例是提高社会卫生支出占卫生总费用比重的必要手段，当然也成为在基本实现全覆盖后提升国民对基本医疗保险制度获得感的重要手段。

（二）进一步提升国民对基本医疗保险制度获得感的政策建议

1.稳步提高基本医疗保险对实际医药费用的报销比例

第一，逐步提高城乡居民基本医疗保险对合规住院医药费用的报销比例以及基本医疗保险（城镇职工+城乡居民）对合规门诊医药费用的报销比例。2020年城镇职工基本医疗保险对合规住院医药费用的报销比例为85.2%，这一比例将来保持稳定即可。2020年城乡居民基本医疗保险对合规住院医药费用的报销比例为70%，这一比例将来还有必要再稳步提升10%左右。此外，未来还需要稳步提高合规门诊医药费用的报销比例，这也是提高基本医疗保险对实际医药费用报销比例的重要抓手。第二，动态调增基本医疗保险“两定点、三目录”的范围。在基本医疗保险对合规医药费用报销比例一定的情况下，合规医药费用与实际医药费用之间的差距越小，基本医疗保险对实际医药费用的报销额度、报销比例就越大。反之则相反。2019年我国个人现金卫生支出占卫生总费用的比例为28.36%，2020年这一比例为27.7%，均大于20%，这表明还有必要进一步缩小合规医药费用与实际医药费用之间的差距。因此，适时适度动态调增基本医疗保险“两定点、三目录”的范围是缩小合规医药费用和实际医药费用之间差距并进而提高基本医疗保险对实际医药费用报销比例的重要途径。

2.逐步优化基本医疗保险筹资制度

在其他条件不变的情况下，优化筹资制度会对提升基本医疗保险报销比例产生积极影响，从而提升国民对基本医疗保险制度的获得感。城乡居民基本医疗保险需要合理均衡个人和各级政府的筹资责任，建立缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的机制，实现应缴尽缴，从而为确保和提升城乡居民基本医疗保险报销比例奠定物质基础。城镇职工基本医疗保险筹资制度有必要进行结构性改革，这可以从逐步弱化直至取消城镇职工基本医疗保险个人账户着手。这一做法实质上是主张城镇职工基本医疗保险制度实施现收现付的财务制度。疾病发生的不确定性是决定在基本医疗保险领域实施现收现付制的根本原因。《2020中国统计年鉴》中显示2019年基本医疗保险基金累计结余27697.7亿元。以当年基金支出20854.2亿元计算，基金累计结余可满足大约15.6个月的基金支出。〔37〕《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》中显示城镇职工基本医疗保险个人账户累计结余8426亿元。可见，2019年城镇职工基本医疗保险个人账户累计结余占基本医疗保险基金累计结余的30.4%。如果取消个人账户，基金结余大约削减30%，基金累计结余可满足大约11个月的基金支出，能够满足基金风险储备的要求。〔38〕这也印证了弱化直至取消城镇职工基本医疗保险个人账户的合理性。一如前述，2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），适当缩小了个人账户的规模、强化了个人账户基金横向收入再分配的作用，从而使城镇职工基本医疗保险制度在财务模式上趋向于现收现付制，这是一个进步。〔39〕在缴费率不变的情况下，未来有必要继续弱化并最终取消个人账户以增加城镇职工基本医疗保险社会统筹基金的规模，进而提升城镇职工基本医疗保险对实际医药费用的报销比例。

3.联动改革医疗、医药制度来提升基本医疗保险对医药费用的报销比例

提升基本医疗保险对医药费用的报销比例离不开与医疗、医药改革的联动，因为医药费用的形成过程就是医疗服务供给和药品及医用耗材消费的过程。就医疗服务供给方面改革而言，有必要继续推进公立医院改革，加快建设省级区域医疗中心，减少跨省就医，积极发展紧密型城市医疗集团和县域医共体，探索对紧密型医联体实行总额付费，推进分级诊疗尤其是有必要进一步落实基层首诊制度和双向转诊制度，避免患者盲目向上级医院流动，强化对医院的精细化管理以节约医院的运行成本。这些措施的实施有利于在一定程度上控制医疗服务费用，从而为基本医疗保险提高对医药费用的报销比例提供现实可能性。就药品及医用耗材消费方面的改革而言，需要继续坚持并强化公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品制度，力争把公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例由2020年的75%左右提升到2025年的90%左右；进一步扩大药品集中带量采购品种，争取把国家和省级药品集中带量采购品种由2020年的112个增加到2025年的500个以上；需要继续坚持并强化公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材制度，力争到2025年把公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例提升到80%左右。要进一步扩大高值医用耗材集中带量采购品种，争取到2025年高值医用耗材集中带量采购品种增加到5类以上。药品和高值医用耗材省级集中采购和带量采购制度的实施有利于在一定程度上控制就医中药品和高值医用耗材费用，从而为基本医疗保险提高对医药费用的报销比例提供现实可能性。