紫杉醇药物涂层球囊治疗股腘动脉闭塞性动脉硬化的疗效及安全性

金翻亮，任补元，贺彦龙

内蒙古自治区人民医院血管外科，内蒙古 呼和浩特 010017

随着生活节奏的加快以及人口老龄化的发展，下肢闭塞性动脉硬化的发病率逐年升高。下肢闭塞性动脉硬化主要源于内膜沉积大量的纤维素和脂质物质，使血小板集聚进而形成血栓、动脉粥样硬化[1]。由于下肢远端肢体的血管腔隙出现不同程度的供血不足，因此下肢出现不同程度的缺血性病变。下肢闭塞性动脉硬化主要累及股腘动脉、髂动脉、腹主动脉下段等大中型动脉，并发心脑血管严重不良事件，引发肢体坏死，甚至截肢等情况。随着医学技术的不断进步，临床上开始应用支架、球囊、导管、导丝等介入材料，采用血管腔内技术实现重建血运，具有明显的优越性[2]。研究显示，药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）治疗股腘闭塞性动脉硬化具有较好的疗效[3]。目前，临床DCB最常见的涂层药物为紫杉醇，该药物通过与微管蛋白结合抑制细胞有丝分裂，从而抑制血管内膜增生。本研究探讨紫杉醇DCB治疗股腘动脉闭塞性动脉硬化的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年2月内蒙古自治区人民医院收治的股腘动脉闭塞性动脉硬化患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[4]；（2）经临床影像学资料、实验室检查、临床症状明确诊断；（3）病变长度＜40 cm，原发性或继发性闭塞性病变；（4）腘动脉或股浅动脉狭窄重度（狭窄率＞70%）。排除标准：（1）生存期低于半年；（2）合并严重冠心病、肝肾功能不全、恶性肿瘤；（3）哺乳期、妊娠期女性；（4）凝血功能障碍，对碘佛醇、紫杉醇、肝素、氯吡格雷、阿司匹林等药物过敏；（5）病变部位无法通过导丝、导管，无法进行球囊扩张术，远端流出道低于一支血管；（6）有溶栓或下肢动脉手术史；（7）急性血栓形成需紧急手术；（8）血浆肌酐指标＞150 μmol/L。根据纳入与排除标准，最终纳入86例股腘动脉闭塞性动脉硬化患者，按照治疗方法的不同将其分为研究组（n＝43，予以紫杉醇DCB治疗）和对照组（n＝43，予以普通球囊治疗）。研究组中，男性22例，女性21例；年龄46～79岁，平均（63.5±1.4）岁。对照组中，男性21例，女性22例；年龄46～79岁，平均（63.6±1.3）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性

1.2 治疗方法

两组患者术前、术后均进行低分子肝素抗凝，前列地尔注射液扩血管，阿托伐他汀钙片调脂，氯吡格雷+阿司匹林抗血小板，丹参多酚酸盐+红花黄色素改善血液循环等辅助疗法。

研究组患者予以紫杉醇DCB治疗，按照患者的病变部位，选择适宜的穿刺部位，一般选择股动脉健侧，导管鞘固定在穿刺点，经导管、导丝于病变近心端或远心端进行造影，确定膝下流出道、病变长度、部位等情况，导管与导丝相配合，以成功真腔开通病变部位，首先应用普通小球囊预扩张靶病变血管，然后使用紫杉醇DCB对病变段扩张3 min后造影，记录球囊扩张前后病变部位的最小管腔直径、病变部位的长度。

对照组患者采用普通球囊扩张病变段3 min后进行造影，评估球囊扩张前后病变最小管腔直径、病变部位长度，当球囊扩张后病变部位显著狭窄，扩张延时3 min，当术后血管残余狭窄率超过70%时置入支架。

1.3 观察指标及判定标准

术前、术后6个月，比较两组患者Rutherford分级、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、靶病变最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）和晚期管腔丢失（late lumen loss，LLL）。术后6个月，比较两组患者不良事件发生情况，包括再狭窄、膝下动脉血栓形成、穿刺点血肿。LLL指术后6个月复查与第1次球囊扩张术后的同一部位血运再次重建的MLD差值，通过对靶病变定位后，对靶病变部位MLD采用血管造影机配套仪器进行精准计算[5]。Rutherford分级标准：0级为无症状；1级为轻度跛行，能完成平板运动试验（在12°斜坡上，速度为2 km/h，时间为5 min），但是运动后踝压（ankle pressure，AP）＞50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），比静息值低至少20 mmHg；2级介于1级和3级之间；3级为中度跛行，不能完成标准的平板运动试验，运动后AP＜50 mmHg；4级为重度跛行，静息时AP＜40 mmHg，踝或趾脉搏体积记录（pulse volume recording，PVR）平稳或几乎没有脉搏，趾动脉压（toe artery pressure，TP）＜30 mmHg；5级为缺血性静息痛，静息时AP＜60 mmHg，踝或趾PVR平稳或几乎没有搏动，TP＜0 mmHg；6级为较小组织缺损（未愈合的溃疡或者局限性坏疽常伴有平板试验性缺血）或较大的组织缺损（超过半足或者足不可挽救）。再狭窄为术后6个月造影复查靶病变狭窄程度超过50%，需要予以经皮腔内球囊扩张术（percutaneous transluminal angiplasty，PTA）疗法，当球囊扩张狭窄率仍超过75%需置入支架。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABI、MLD、LLL 的比较

术前，两组患者ABI、MLD、LLL比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者ABI、MLD、LLL 均较术前改善，且研究组患者ABI高于对照组患者，MLD宽于对照组患者，LLL少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 术前、术后6个月两组患者ABI、MLD、LLL的比较（）

表1 术前、术后6个月两组患者ABI、MLD、LLL的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

2.2 Rutherford 分级比较

术后6个月，研究组患者Rutherford分级优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术后6个月两组患者Rutherford分级情况[n（%）]

2.3 不良事件发生情况的比较

术后6个月，研究组患者不良事件总发生率为13.95%（6/43），低于对照组患者的34.88%（15/43），差异有统计学意义（χ2＝5.103，P＝0.024）。（表3）

表3 术后6个月两组患者不良事件发生情况[n（%）]

3 讨论

下肢闭塞性动脉硬化常发生于股腘动脉，其次为主髂动脉、膝下动脉，临床特征主要为下肢动脉慢性粥样硬化病变[6-7]。下肢闭塞性动脉硬化患者常伴有高脂血症、心脑血管疾病、高血压疾病，高发群体为男性吸烟患者[8-9]。下肢闭塞性动脉硬化的临床特征为下肢坏疽、溃疡、静息痛、间歇性跛行、无脉、发凉、乏力等，临床症状呈进展性加重。下肢严重缺血症状包括坏疽、溃疡、静息痛等，若未予以重建血管，随着病情的逐渐加重，具有较高的截肢风险[10]。

目前，对于下肢闭塞性动脉硬化的诊断方式包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、下肢动脉磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、监测ABI等。ABI正常范围为1.0～1.3，当ABI低于0.4时，表明为重度下肢闭塞性动脉硬化。ABI监测具有灵敏度和特异度较高、无创且易操作等优势，以上方法为评估下肢动脉闭塞症预后、监测病变的进展程度、严重程度、动脉硬化初筛的敏感性指标[11]。

本研究结果显示，术后6个月，两组患者ABI、MLD、LLL均较术前改善，且研究组患者ABI高于对照组患者，MLD宽于对照组患者，LLL少于对照组患者；术后6个月，研究组患者的Rutherford分级优于对照组，不良事件发生率低于对照组患者，与龙建云等[12]研究结果类似。紫杉醇DCB的作用：（1）DCB表面光滑，扩张球囊60 s使紫杉醇吸收至管壁组织内，可达到有效的浓度而发挥作用；（2）具有释放均匀、接触短暂等特征，可减少血管的炎性损伤[13]；（3）血管再狭窄长期抑制的炎性反应过程与持续的长时间释放抗增殖药物无明显的相关性，紫杉醇接触细胞后，血浆内无法检测出其含量，紫杉醇内细胞的存活期达6 d[14]；（4）血管损伤后再次内皮化过程是修复血管腔内受损、避免形成血栓的关键，DCB扩张的短期作用即可促使损伤血管晚期的内皮化导致血栓形成，同时又可促使平滑肌细胞（smooth muscle cell，SMC）增殖早期得到抑制，促使PTA术后抗血小板药物的使用时间有效缩短[15]；（5）紫杉醇可对内膜进行持续抑制，迅速被血管组织吸收，其组织持久性、穿透性均较佳[16-17]，涂层成分为二菇类化合物的衍生物，可对血管平滑肌的迁移、增殖进行抑制，同时结合微管素的亚单位，形成微管稳定蛋白，同时紫杉醇DCB扩张避免了植入金属支架、对支架表面聚合物的致炎功能、支架表面涂层药物不均匀等局限性，促使支架并发症的出现大大减少[18-19]。

目前相关研究显示，紫杉醇DCB用于治疗股腘闭塞性动脉硬化病变，可明显降低术后再狭窄发生率[20]。国外一项研究显示，DCB治疗股腘闭塞性动脉硬化较普通球囊有较好的疗效[21]。本研究结果与上述研究结论相似。但由于本研究样本量较少，随访时间短，可能导致研究结果出现偏倚，后期会增加样本量、延长随访时间，以获得更好的研究结果。

综上所述，紫杉醇DCB治疗股腘动脉闭塞性动脉硬化，对靶血管再狭窄进程有明显的延缓作用，可以获得良好的疗效，术后不良事件发生率较低，安全可靠，值得临床推广。