老龄化背景下山东省农村老年人家庭医生签约行为分析*

刘春光， 代震， 崔丽伟， 于贞杰， 郑文贵， 胡善菊 ，井淇

( 潍坊医学院管理学院，山东 潍坊 261053)

第七次全国人口普查数据显示，我国 60岁及以上人口为26402万人，占全部人口的18.70%。与2010年相比，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点，我国人口老龄化程度进一步加深。家庭医生签约服务为家庭医生与辖区居民建立稳定的签约服务关系，为签约居民提供有针对性、持续性和协调性的健康服务[1],是一种积极应对人口老龄化，促进老年人健康的重要方式。2016年国务院医改办等七部委联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，强调将老年人群作为家庭医生重点签约对象。2020年山东省卫生健康委等7部门发布的《建立完善老年健康服务体系的实施意见》中提出要落实老年人家庭医生签约服务。在此形势下，本研究通过现场调查，分析山东省农村老年人家庭医生签约行为，为我国落实老年人家庭医生签约服务工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用分层随机抽样方法，于2020年在山东省内随机抽取了潍坊市、淄博市和济宁市3个地市，每个地市选择3个县，在每个县随机抽取3个乡镇，每个乡镇随机抽取3个村进行调查，每个村调查约40户家庭。调查内容主要包括:年龄、受教育程度、家庭收入、健康状况等基本情况，老年人健康管理利用情况、患病情况、家庭医生签约情况等。共收回年龄为60岁及以上老年人问卷数量为1984份，其中有效问卷1966份，有效率为99.09%。

1.2 研究方法

Andersen模型由美国芝加哥大学教授Andersen博士于1968年创立，用来解释使用卫生服务的原因[1]。参考Andersen健康行为模型结合相关文献[2-7]，将农村老年人家庭医生签约服务的影响因素归纳为倾向因素(年龄、性别、婚姻状况、文化程度)、使能因素(是否参加医疗保险、人均年收入情况、家庭医生签约服务知晓情况)、需求因素(自评健康状况、是否患有慢性病)。此外，为了使模型与老年人特点更好的进行契合，对安德森模型内部指标进行了部分改良，将老年人健康管理利用情况加入了需求因素中，以此来反应基本公共卫生服务利用情况对老年人家庭医生签约行为的影响。

1.3 统计分析

使用SPSS23.0软件对数据进行处理。首先采用频数和百分比对农村老年人基本情况进行描述，之后采用λ2检验进行单因素分析，然后基于Anderson模型，将变量纳入logistic回归模型进行多因素分析。以倾向因素为控制变量，构建模型1，模型2在模型1的基础上纳入使能因素，模型3在模型2的基础上纳入需求因素[2]，检验水准α=0.05。具体如下:

模型1:Logit( Yi)=倾向因素

模型2:Logit( Yi)=倾向因素+使能因素

模型3:Logit( Yi)=倾向因素+使能因素+需求因素

2 结果

2.1 调查对象基本情况

根据统计结果，男性1061人(53.97%)，女性905人(46.03%)。60～64岁419人(21.31%)，65～69岁557人(28.33%)，70～74岁485人(24.67%)，75～79岁255人(12.97%)，≥80岁250人(12.72%)。已婚1464人(74.47%)，未婚38人(1.93%)，丧偶或离异464人(23.60%)。低收入315人(16.02%)，中等偏低收入425人(21.62%)，中等收入349人(17.75%)，中等偏上收入481人(24.47%)，高收入396人(20.14%)。文化程度为小学及以下1431人(72.79%)，初中393人(19.99%)，高中及以上142人(7.22%)。

2.2 山东省老年人家庭医生签约行为分析

老年人家庭医生签约数为1709人(86.93%)。有257人(13.07%)未签约，未签约的原因中因为所属基层医疗卫生机构不开展签约服务的有12人，怕多花钱46人，感觉作用不大108人，对签约医生不信任9人，对签约机构不信任12人。如表1所示，已签约和未签约家庭医生的老年人比较，性别、年龄、婚姻状况、家庭医生签约知晓情况、自评健康状况、老年人健康管理利用情况、是否参加医疗保险和是否患有慢性病，这些因素对老年人家庭医生签约行为影响均有统计学意义(P<0.05)

表1 老年人家庭医生签约行为单因素分析

2.3 山东省老年人家庭医生签约行为多因素分析

分析 Cox&Snell R2和Nagelkerke R2值发现，构建的3个模型对老年人家庭医生签约服务的解释程度是逐步增强的，模型3的解释力度最强，模型3的结果显示(见表2)，参加医疗保险、听说过家庭医生签约服务、健康自评状况不好和利用过老年人健康管理的老年人家庭医生签约率高。通过分析Cox&Snell R2和Nagelkerke R2的增长幅度发现[4]，在模型1的基础上加入使能因素，模型的解释力度上升情况最大，在模型2的基础上加入需求因素，解释力度上升情况较小，结合OR值的比较可以得出使能因素对老年人家庭医生签约服务影响最大，需求因素对老年人家庭医生服务签约也有一定影响。

表2 老年人家庭医生签约行为logistic回归分析

3 讨论

3.1 山东省农村老年人家庭医生签约率较高

老年人为家庭医生签约的重点人群，我国早在2016年相关文件中就提出在2018～2020年，将签约服务逐步扩大到全部重点人群。本研究调查结果显示山东省农村老年人家庭医生签约率为86.93%，高于唐静等[7]人调查的盐城市大丰区农村老年人家庭医生签约服务26.0%的签约率，说明山东省家庭医生签约服务对重点人群老年人的覆盖取得了较大进展。然而有13.07%的老年人没有签约，主要原因是感觉作用不大和害怕花钱，这部分老年人对签约服务政策存在部分错误认知，这说明该地区签约服务宣传还需进一步深入。

3.2 参加医疗保险和听说过家庭医生签约服务的老年人家庭医生签约率高

根据本研究结果，相比未参加医疗保险的老年人，参加医疗保险的老年人家庭医生签约率更高，这与杨颖等[8]人研究一致，这是因为医疗保险与家庭医生签约服务密切相关。一方面大部分地区医保承担部分家庭医生签约服务费，另一方面签约家庭医生可以使有医保人群得到相应政策照顾,如医保差异化政策。两者相结合能吸引老年人有效签约。此外，研究发现相比未听说过家庭医生签约服务的老年人，听说过家庭医生签约服务的老年人签约率更高，这与刘春平等[9]人研究结果一致，家庭医生签约知晓程度影响老年人签约需求，进而影响签约率。

3.3 健康自评状况不好和利用过老年人健康管理的老年人家庭医生签约率高

研究结果显示随着健康状况的下降签约率逐渐上升，这与张翠萍等[10]人研究相符，这可能与政府政策和老年人自身需求有关。山东省2018年发布的《关于做实家庭医生签约服务工作的通知》中对于不同健康状况的签约居民有着差异化健康服务，这为患病老年人提供了良好的政策环境和就医保障。另外相比健康自评状况较好的老年人，健康自评不好的老年人自身卫生服务需求高，因此签约率也更高。此外，本研究发现相比未利用过老年人健康管理的老年人，利用过老年人健康管理的老年人签约率更高。这可能是因为在农村老年人健康管理和家庭医生签约的实施机构都为乡镇卫生院或村卫生室，因而利用过健康管理的老年人在更多程度上也更熟悉和信任家庭医生，签约率也更高。

4 建议

4.1 进一步加大家庭医生签约服务宣传力度

线上线下相结合加大家庭医生签约服务宣传力度。线上要充分利用广播、电视等老年人关注的传统媒体投放签约服务公益广告，也要通过短视频、微信群聊等大多数人关注的媒介进行全人群宣传[11]，通过子女家人告知的方式提升老年人的认知。线下基层医疗卫生机构可以利用健康讲座、免费问诊等形式进行宣传发动[12]，另外对于不同老年群体应根据其特点制定不同的宣传策略，针对消息不灵通和存在错误认知的老年人要充分发挥村委会工作人员、社区志愿者等社会力量入村入户精准宣传，为老年人讲解家庭医生签约服务，全面传播签约促进健康的理念。

4.2 增强家庭医生签约服务对老年人吸引力

一是继续优化医疗保险差异化补偿政策，给予签约老年人提高门诊费和药费报销比例等优惠措施[13]。二是以老年人的健康需求为导向增设多样化家庭医生签约服务包。进一步优化慢性病服务包等个性化服务包，满足老年群体现有健康需求，并不断挖掘老年群体未来潜在需求。三是探索建立完善的家庭医生签约积分制，签约家庭医生与利用家庭医生所提供的服务即可获得积分，获得一定积分可获得免费体检或抵消部分检查费，并推动在县域医共体成员单位间积分互认，积分可在医共体各级医疗机构内共用，提高签约服务吸引力。

4.3 协同推进家庭医生签约服务与基本公共卫生服务

由研究结果可知利用过健康管理的老年人家庭医生签约率高，老年人健康管理作为基本公共卫生服务的主要服务项目之一，其利用情况反映了老年人基本公共卫生服务利用情况。此外家庭医生签约服务整合了基本医疗服务和基本公共卫生服务，其与基本公共卫生服务在服务内容上是交叉的。因此要将家庭医生签约服务和基本公共卫生服务协同推进，提供整合型卫生服务。如签约医生在对农村老年慢性病患者进行健康监测的同时，可通过开长处方提供慢病药物治疗，并针对农村老年人查体结果进行病情诊断和就医指导。同时应注意总结家庭医生签约与老年人健康管理的实践经验，优化家庭医生签约服务内容和基本公共卫生服务项目，为家庭医生签约服务与基本公共卫生服务协同推进提供支撑。