血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者营养、免疫和内皮功能的影响

刘玲，李铭新

(1.上海曲阳医院肾内科，上海 200092；2.复旦大学附属华山医院肾病科，上海 200040)

维持性血液透析是终末期肾衰的主要治疗方法，通过有效清除小分子代谢废物与毒素，恢复机体内环境相对稳定，改善患者生活质量，延长患者生命[1]。尽管如此，中、大分子毒素、蛋白结合型毒素难以通过以弥散为主的方式经透析清除，导致在体内潴留[2]，对患者免疫系统及血管内皮功能造成损伤，加重尿毒症患者炎症负荷，导致营养状况恶化，增加心血管死亡。血液灌流是一种通过吸附血液中的中、大分子物质(尤其是蛋白结合型毒素)来净化血液的技术，弥补了常规血液透析难以清除中大分子毒素的不足[3-4]。研究表明，血液透析联合血液灌流可改善患者睡眠、瘙痒及骨代谢指标，但是否能改善患者免疫功能、血管内皮功能及临床状况尚不清楚。本研究旨在探讨血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者营养、免疫和内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年3月上海曲阳医院收治的64例维持性血液透析患者为研究对象，依据治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各32例。观察组中，男性17例，女性15例；年龄52～75岁，平均(65.61±7.92)岁；慢性肾衰病程：1～4年12例，5～8年20例；透析龄：1～3年15例，4～6年17例；慢性肾小球肾炎15例，慢性肾盂肾炎7例，糖尿病肾病6例，高血压肾病3例，其他1例。对照组中，男性21例，女性11例；年龄53～75岁，平均(64.58±8.02)岁；慢性肾衰病程：1～4年13例，5～8年19例；透析龄：1～3年14例，4～6年18例；慢性肾小球肾炎16例，慢性肾盂肾炎8例，糖尿病肾病5例，高血压肾病2例，其他1例。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)临床诊断为尿毒症患者，血液透析诱导期结束后半年以上；(2)可完成1年随访与治疗；(3)认知功能正常者。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)脑出血、消化道溃疡反复出血、凝血功能障碍、血小板减少者；(3)有活动性自身免疫性疾病，或需要免疫抑制治疗者；(4)伴全身感染性疾病者。

1.2 方法

(1)对照组患者仅接受常规血液透析治疗：采用贝朗透析机，威高聚砜膜F14为透析器(超滤系数为5.5 mL·h-1·mmHg-1、膜面积为1.3 m2)进行规律血液透析，透析液为碳酸氢盐透析液(钙浓度1.5 mmol/L，透析液流量500 mL/min)，4～5 h/次，3次/周。血流量个体化(满足尿素清除指数>1.4/次)200～250 mL/min。干体重、抗凝方法按操作规程个体化设置。(2)观察组患者在常规血透的基础上给予血液灌流治疗，两周1次。血液灌流器为树脂型吸附器HA130，在透析器前串联使用2 h后弃去。疗程均为1年。

1.3 观察指标

(1)营养状况：采用营养风险筛查评分简表(NRS-2002)评估，包含营养状况、疾病状态及年龄3个部分，分值1～7 分，分值越高，营养状况越差[5]。全自动生化分析仪(厂家：济南来宝医疗器械有限公司；型号：BK-500)检测血清前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、血清尿酸(UA)和尿素氮(BUN)水平；(2)免疫功能：采用流式细胞仪检测患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；(3)血管内皮功能： 采用竞争性酶联免疫法检测两组患者晚期糖基化终末产物(AGEs)、细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)和同型半胱氨酸(Hcy)水平；(4)生活质量：采用肾脏疾病生活质量简表( KDQOLSFTM13)评估，量表由健康状况调查简表(SF-36)和肾脏及透析相关生存质量量表(KDTA)构成，分值越高，生活质量越好[6]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者营养状况比较

治疗前，两组患者营养状况指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1年后，两组患者NRS-2002评分均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；HB、PAB、ALB均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者营养状况比较

2.2 两组患者免疫功能比较

治疗前，两组患者免疫功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1年后，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；CD8+均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者血管内皮功能比较

治疗前，两组患者血管内皮功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1年后，两组患者血管内皮功能指标水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者免疫功能比较

表3 两组患者血管内皮功能比较

2.4 两组患者生活质量比较

治疗前，两组患者SF-36及KDTA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1年后，两组患者SF-36及KDTA评分均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

由于肾脏结构与功能的毁损，尿毒症患者体内多余的水、电解质、氢根离子及代谢废物无法经肾排出，从而造成内环境紊乱，并对机体营养、免疫、内皮功能产生不良影响[7]。血液透析是治疗终末期肾功能衰竭的有效方法，以透析器作为半透膜，利用弥散原理清除代谢废物、纠正酸碱失衡与电解质紊乱。但尿毒症患者体内分子量>500道尔顿的物质，不仅很难通过小膜孔的透析器，且分子量越大，弥散动力越小，因此常规血透不能满足尿毒症患者中、大分子毒素清除的需求。血液灌流是利用吸附剂的理化性质，将血液通过体外循环装置引入装满吸附剂的灌流器，吸附清除机体的中、大分子物质及蛋白结合型毒素，达到净化血液的目的[8]。

本研究结果显示，观察组患者治疗后营养指标改善优于对照组(P<0.05)，不仅营养不良的NRS-2002评分更低，而且HB、PAB、ALB水平更高，表明常规血液透析联合血液灌流更能改善患者的营养状况。尿毒症患者免疫功能的紊乱由多因素造成，不仅影响体液免疫功能，也影响细胞免疫功能。细胞免疫功能主要通过T细胞亚群中的CD3+、CD4+、CD8+比例来反映。CD3+淋巴细胞是T淋巴细胞，不仅可以调节免疫，还可以直接发挥效应细胞的功能。而CD4+/CD8+比值与机体免疫功能呈正相关[9]。本研究显示，联合血透和血液灌流治疗的患者，其细胞免疫功能优于单纯血透患者(P<0.05)。尿毒症患者血管内皮的损伤也又多因素造成，晚期糖基化终末产物的积聚、细胞间黏附分子-1的表达增加和同型半胱氨酸的代谢障碍均损伤血管内皮功能，导致动脉粥样硬化等心血管疾病的发生、发展，是尿毒症患者的重要死因[10]。本研究中，联合治疗患者血管内皮功能指标AGEs、ICAM-1和Hcy水平均低于单纯血透治疗患者(P<0.05)，表明血液透析联合血液灌流治疗，能够降低血管内皮功能损伤，对降低心血管疾病发生与延缓其进展具有重要的意义。血透联合血液灌流改善尿毒症患者营养、免疫、血管内皮功能，不仅探讨了联合治疗的内在机制，也临床发现提供了合理的解释，联合治疗患者的生活质量优于单纯血透患者(P<0.05)。

综上，长期血液透析联合血液灌流治疗可明显改善患者营养状态，提高机体的免疫功能，降低血管内皮功能损伤，改善患者的生活质量，值得临床推广应用。