右美托咪定气道内给药在单肺通气肺叶切除术老年肺癌患者中的应用观察

梅超，梁倩

1 惠州市第一人民医院麻醉科，广东惠州 516000；2 惠州市中心人民医院麻醉科

胸外科肺叶切除术的麻醉管理仍然是一项临床挑战。单肺通气技术是手术过程中维持通气和氧合的最常用技术，其优点在于能为手术者提供安静的术野，保证良好的两肺分隔，防止患侧肺分泌物、血液流入健侧肺［1］。但是单肺通气期间高潮气量通气、高气道压、高浓度氧吸入是导致术后急性肺损伤的重要因素［2-3］。手术塌陷的肺在再扩张和切除后通气时也时常会引起严重的氧化应激反应和多种炎症细胞因子的分泌［4-6］。特别是老年人的机能下降，具有更高的围术期风险［7］。

近年右美托咪定作为辅助麻醉药物在临床上被广泛使用［8］，经气道使用可直接在肺内吸收，局部具有较高的浓度，有可能抑制单肺通气过程中的氧化应激及炎症反应［9-11］。因此，经气道使用右美托咪定可以减少气道反应，降低气道峰压且减轻术后的炎症反应，从而减少术后肺部并发症发生率。右美托咪定气道内给药在胸外科肺叶切除术患者中的应用效果少见报道。本研究拟观察右美托咪定气道内给药后单肺通气行肺叶切除术的肺癌患者血浆炎症指标变化及术后肺部并发症发生情况，旨在为其在胸外科肺叶切除术患者中的应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻连续入组2020 年5 月—2021年10 月惠州市第一人民医院单肺通气模式下拟行肺叶切除术的肺癌患者65例。纳入标准：①根据临床症状以及病理学检查，确诊为肺癌，拟行肺叶切除术的患者；②60周岁以上；③美国麻醉协会（ASA）分级I 或Ⅱ级；④患者和（或）其家属签署相关知情同意书。排除标准：①既往长期服用激素、非甾体类抗炎药患者；②长期服用镇静、镇痛、抗焦虑和抗抑郁药物者；③严重心、肝、肺和肾疾病者；④有冠心病和脑梗死等合并症者；⑤凝血功能异常患者；⑥全肺肺叶切除和肺楔形切除术。随机分配到研究组34例，对照组31 例。研究组男25 例、女9 例，年龄（62.51 ± 8.40）岁，BMI（18.90 ± 2.50）kg/m2，手术时间（102.80 ± 14.50）min，麻醉时间（187.00 ±19.50）min，合并高血压 4 例，ASA I 级 6 例、Ⅱ级 28例；对照组男23 例、女8 例，年龄（63.12 ± 7.60）岁，BMI（18.40 ± 2.70）kg/m2，手 术 时 间（106.40 ±13.20）min，麻醉时间（189.40 ± 20.03）min，合并高血压 4 例，ASA I 级 8 例、Ⅱ级 23 例。两组年龄、BMI、麻醉时间及手术时间等资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。研究设计采用受试者盲法，受试者不了解右美托咪定使用的方式，研究者不设盲，但是疗效评价者在不了解患者入组情况下，进行数据采集。本研究经惠州市第一人民医院伦理委员会批准同意执行，受试者都签订了知情同意书。

1.2 右美托咪定气道内给药方法 术前患者给予0.5 mg 阿托品肌注，入室后常规监测心电图、脉搏氧饱和度，并于局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测有创血压，右颈内静脉穿刺置管。采用脑电双频指数（BIS）监护仪（美国）监测BIS。为减少吸入麻醉药对本研究的影响，患者采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺阿曲库铵 0.2 mg/kg。BIS 值 35~55时，经口明视插入双腔气道导管，使用纤支镜确认位置并固定后连接麻醉机行机械通气，麻醉机行容量控制呼吸、容量控制通气模式，双肺通气时潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14 次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100%。单肺通气时潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率14～16 次/min，未通气侧导管开放于空气中。术中静脉泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）维持麻醉深度，静脉输注瑞芬太尼为0.15 μg/（kg·min）、顺阿曲库铵2～3 μg/（kg·min），根据需要追加舒芬太尼。维持呼气末CO2分压（PetCO2）35～45 mmHg和BIS值40～60。根据需要补充液体和使用血管活性药物，使平均动脉压和中心静脉压不高于或低于基础值的25%。术中按照6～8 mL/（kg·h）速度输入乳酸林格液或羟乙基淀粉维持麻醉与手术中体液平衡；术中维持MAP、HR 变化范围在基础值±20%，必要时单次静脉注射麻黄素5 mg 或阿托品0.5 mg 以维持MAP在65 mmHg以上，HR在基础值±20%。如术中Hb＜70 g/L 时开始补充浓缩红细胞。气道插管成功后给予右美托咪定，研究组通过气道导管注入右美托咪定1 μg/kg（生理盐水稀释至4 mL，左、右肺各2 mL），对照组患者静脉泵注右美托咪定1 μg/kg（生理盐水稀释至20 mL），10 min 内注药完毕。

1.3 血清炎性因子检测 分别于麻醉诱导前（T0）、恢复双肺通气1 h（T2）抽取静脉血5 mL，离心分离血清，-70 ℃保存。采用酶联免疫吸附法测定血清炎性因子 IL-6、IL-10、TNF-α 和 CRP，严格按照试剂盒使用说明书进行检测。

1.4 围术期临床指标及并发症发生情况资料的收集 两组均于麻醉诱导前（T0）、手术结束，单肺通气改为双肺通气后呼吸和血流动力稳定时（T1）、T2时采集桡动脉血，采用血液分析仪检测动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）。记录患者术后留置胸管时间、ICU 停留时间以及住院天数。随访时根据术后胸部X 线及实验室检查结果，记录术后72 h 并发症（包括急性肺损伤、气胸、皮下气肿、肺炎、心肌缺血、谵妄）的发生情况，

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料用xˉ±s 表示，重复测量资料比较采用重复测量的方差分析，进一步比较采用配对样本t 检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清炎性因子水平比较 T0时，两组血清炎性因子水平比较，P＞0.05；T2时，研究组各指标均低于对照组（t 分别为8.857、3.209、10.199、3.307，P＜0.05 或＜0.01）。两组不同时点血清炎性因子水平见表1。

表1 两组不同时点血清炎性因子水平（xˉ±s）

2.2 两组生命体征、胸管置管时间、ICU 留观时间及总住院天数比较 两组T0时Ppeak、PaO2、PaCO2、HR 及 MAP 比较，P 均＞0.05；T1、T2时，研究组 Ppeak较对照组降低（P＜0.05），两组氧分压、HR、MAP 比较，P＞0.05，详见表2。研究组胸管置管时间（4.62 ± 1.91）d、ICU 留观时间（0.89 ± 0.33）d；对照组胸管置管时间（5.64 ± 1.85）d、ICU 留观时间（1.85± 0.81）d，两组比较，P＜0.05，研究组、对照组总住院时间分别为，研究组、对照组总住院时间分别为（6.41±2.43）d，（7.42±2.82）d，两组比较，P＞0.05。

2.3 两组不良反应比较 研究组急性肺损伤4 例、气胸5 例、皮下气肿6 例、肺炎、心肌缺血、谵妄各1例，不良反应发生率为52.94%；对照组急性肺损伤7 例、气胸 4 例、皮下气肿 7 例、肺炎 1 例、心肌缺血 3例、谵妄2 例，不良反应发生率为77.42%。研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

右美托咪定为临床常用的辅助麻醉药物，是一种有效的α2选择性肾上腺素受体激动剂。右美托咪啶可在不影响呼吸系统的情况发挥下镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等作用。本研究发现，在行肺叶切除术中使用单肺通气技术的老年患者麻醉管理过程中，使用右美托咪定经气道内给药与经静脉给药相比，可以降低Ppeak，改善术后炎症因子水平，减少胸管留置时间和ICU停留时间。

表2 两组不同时点生命体征（xˉ±s）

由于单肺通气技术能保证良好的双肺分隔，是目前进行肺叶切除最常用的技术，但是单肺通气导致的低氧血症也是麻醉中的难点［7］。为了缓解低氧血症，通常会采用高潮气量通气、高气道压、高浓度氧的策略，然而，这样的通气策略容易引起氧化应激及炎症反应，从而导致急性肺损伤［7，12］。单肺通气会使得患者的肺内通气/血流比例发生失调，同时造成缺血再灌注损伤，使得患者的 NF-κB 被激活，NF-κB 的下游炎症因子TNF-α 和IL-6 进一步的释放，导致患者发生肺组织炎症反应，严重者会诱发ALI和MODS［13-14］。因而，改善术中通气肺部的顺应性和减少炎症反应可能是减少术后急性肺损伤的有效策略［15］。

有研究［16］表明，右美托咪定具有很好的抗炎作用。GAO 等［17］研究表明，预输注 1 μg/kg 的右美托咪啶可以促进血红素氧合酶-1 的表达，有效地减少氧化应激以及炎症反应。右美托咪啶还可以通过抑制NF-κB 信号通路从而抑制肺组织的炎症反应达到肺保护作用［18］。一项对单肺通气技术中使用右美托咪定的临床研究的荟萃分析中，纳入了右美托咪定组870例患者和对照组844例患者，发现右美托咪定术中给药可以降低围术期IL-6、TNF-α 和其他炎症因子，且氧合指数显著升高［19］。

本研究发现，相较于静脉给药，经气道内给药可以进一步发挥右美托咪定的抗炎作用，抑制术后的炎症反应，并缩短了胸管留置和ICU 留观的时间。右美托咪定血管外给药可以避免静脉注射后的高峰血浆水平。余高锋等［10］研究表明，气道内注射和静脉泵注右美托咪定对气道插管全身麻醉患儿苏醒期气道拔管时的血压和心率有良好的稳定效果，并能有效抑制气道因机械刺激引起的呛咳反应。有研究提示，在进行妇科全身麻醉过程中，使用气道内给药右美托咪定可以改善术中血流动力学以及气道内反应，从而促进围术期康复［11］。我们发现气道内给药组的气道峰压更低，可能与局部给药带来更充分的气道作用相关。由于气道内给药，右美托咪定在肺内被广泛、均匀的吸收［20］，可能进一步增强其局部抗炎作用，减少了单肺通气时高潮气量、高气道压、高氧浓度导致的肺部氧应激及炎症反应作用。

综上，与静脉注射相比，经气道使用右美托咪定可以减少行单肺通气肺叶切除术的老年肺癌患者气道反应，降低气道峰压且减轻术后的炎症反应，从而减少了术后的胸管留置及ICU 观察时间，具有较好的临床作用。本研究是一项探索性前瞻性随机对照临床研究，但是由于样本量小且为单中心使用，研究结论还需进一步的大规模随机对照临床研究证实。