MRI延迟增强与特征追踪检查评价HCM心肌改变与心脏相关死亡和全因死亡的价值

罗秉翔，李 琦，黄松涛

肥厚型心肌病(HCM)是常见心肌病，可引起心源性猝死、心力衰竭等[1]。HCM主要病理学改变包括心肌细胞异常肥大、心肌纤维化等，其中心肌纤维化是猝死等严重并发症的病理基础，故定量评价心肌纤维化程度、心肌功能具有重要意义[2]。心脏MRI可评价心脏形态、结构、组织特征、功能。心脏MRI延迟增强扫描可识别心肌组织特征，通过与正常心肌信号对比来评估心肌纤维化程度，但对弥漫性心肌纤维化识别能力有限[3]。心脏MRI特征追踪检查能识别、分割心脏电影图像，追踪分割点各心动周期，有效评价心肌运动功能[4]。MRI延迟增强与特征追踪检查联合可综合评价HCM心肌纤维化、心肌形变情况。本研究探讨MRI延迟增强与特征追踪检查评价HCM心肌改变与心脏相关死亡和全因死亡的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月—2021年1月我院收治的137例HCM，其中男64例，女73例；年龄30～61(45.27±9.86)岁；病程4～9(6.13±1.86)年。纳入标准：符合HCM诊断标准[5]；年龄>18岁。排除标准：有心脏手术史者；合并急性心肌梗死者；心肌淀粉样变者；伴感染性心内膜炎者；体内有除颤器、金属植入物、起搏器者。

1.2研究方法

1.2.1MRI检查：入院时采用MR扫描仪行心室短轴、二腔心和四腔心层面快速平衡稳态进动序列与心电门控触发的反转恢复快速梯度回波序列延迟增强扫描，记录左心室心肌质量。静脉注射0.2 mmol/kg钆喷替酸葡甲胺，8～10 min后选择合适反转时间抑制正常心肌信号完成扫描。延迟强化心肌质量=延迟强化面积(cm2)×层厚(cm)×心肌比重(1.05 g/cm2)，延迟强化心肌质量百分比=延迟强化心肌质量/左心室心肌质量。特征追踪图像后处理软件分析特征追踪图像，在心室短轴、二腔心和四腔心电影图像舒张末期，手动勾画心内外膜轮廓，启动特征追踪功能，自动获取动态图像、牛眼图与心肌整体纵向应变峰值(GPSL)、环向应变峰值(GPSC)、径向应变峰值(GPSR)。

1.2.2随访与分组：通过电话、微信、门诊等方式随访12个月，统计患者预后，根据是否发生心脏相关死亡和全因死亡分为发生组、未发生组。

1.3观察指标 比较2组MRI延迟增强及MRI特征追踪检查参数；分析心脏相关死亡和全因死亡的影响因素；构建1年内心脏相关死亡和全因死亡的列线图模型。

2 结果

2.1一般资料比较 137例随访12个月,发生心脏相关死亡23例，全因死亡8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2MRI延迟增强扫描参数比较 发生组左心室心肌质量、延迟强化心肌质量、延迟强化心肌质量百分比高于未发生组(P<0.01)。见表1。

表1 不同预后肥厚型心肌病2组MRI延迟增强扫描参数比较

2.3MRI特征追踪参数比较 发生组GPSL、GPSC高于未发生组，GPSR低于未发生组(P<0.01)。见表2。

表2 不同预后肥厚型心肌病2组MRI特征追踪检查参数比较

2.4心脏相关死亡和全因死亡影响因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示,左心室心肌质量、延迟强化心肌质量、延迟强化心肌质量百分比、GPSL、GPSC、GPSR均为心脏相关死亡和全因死亡影响因素(P<0.01)。见表3。

表3 肥厚型心肌病患者心脏相关死亡和全因死亡多因素Logistic回归分析

2.51年内心脏相关死亡和全因死亡的列线图预测模型及验证 基于MRI延迟增强与特征追踪检查参数，建立1年内心脏相关死亡和全因死亡的列线图预测模型，Bootstrap内部验证显示校正曲线与理想曲线拟合良好，C-index指数高达0.991，受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.901，说明列线图模型具有较好的预测能力，见图1。

图1 肥厚型心肌病患者1年内心脏相关死亡和全因死亡列线图预测模型能力验证

3 讨论

HCM患者心肌结构排列紊乱、间质胶原扩张等造成心脏机械活动、电活动功能异常，诱发心律失常、舒缩功能异常，致使心力衰竭、心源性猝死等不良临床转归。现阶段临床缺乏预测HCM患者心脏相关死亡和全因死亡的有效手段。

心脏MRI能大视野观察任意层面成像，组织特异性高，空间分辨率好，是评价心肌病变的理想工具。既往研究认为，心肌纤维化心脏MRI延迟增强扫描与病理检查结果有高度的一致性，在活体即可判断HCM形态学特征、心肌纤维化改变[6]。本研究显示，发生组左心室心肌质量、延迟强化心肌质量、延迟强化心肌质量百分比高于未发生组，提示心肌纤维化程度与HCM心脏相关死亡与全因死亡有关。段卡丹等[7]报道，HCM患者心肌延迟强化患者明显多于体检健康者。李林等[8]发现，心脏MRI延迟强化阳性患者随访期间主要不良心血管事件发生率高于阴性患者，且具有一定评估价值。以上研究虽能判断心肌是否存在纤维化，但不能评估纤维化程度，本研究在此基础上选取延迟强化心肌质量、延迟强化心肌质量百分比定量心肌纤维化程度，可减少人为主观因素影响，提高预后评估的客观性。

研究发现，HCM心肌纤维化与室壁增厚、室壁运动功能异常密切相关[9]。MRI特征追踪检查无须额外增加扫描序列，利用心肌运动形变的定量后处理技术可评价心肌整体、局部应变。YANG等[10]报道，HCM患者GPSL、GPSC、GPSR均低于体检健康者，提示HCM患者心肌形变能力受损，但是否与预后有关尚不明确。本研究显示，发生组GPSR低于未发生组，提示心肌运动形变异常与HCM患者不良预后有关，通过MRI特征追踪检查可发现以上异常改变，有助于预后评估。CHEN等[11]对104例HCM行MRI特征追踪检查发现，GPSR与患者预后有关，是预后的独立预测因子。DOHY等[12]发现，GPSL、GPSC、GPSR是恶性心律失常、全因死亡等的预测因子，可对HCM患者进行风险分层。HCM患者早期因机体代偿维持左室射血分数在正常范围时，局部心肌形变能力已受损，当出现左室射血分数降低时，心肌形变能力受损已较严重，故MRI特征追踪检测心肌应变指标能反映心肌早期病变，从而为病情分层、临床干预、预后评估等提供重要信息。

综上，HCM心肌纤维化及心肌运动形变异常与HCM患者心脏相关死亡和全因死亡有关，MRI延迟增强与特征追踪检查可有效评价心肌纤维化与心肌运动形变异常，可为临床预测预后提供参考。