健康中国背景下老年人防治慢性病多元服务体系构建的路径研究

徐 帅 沈 飞

（1.淮阴师范学院，江苏 淮安 223300；2.江苏师范大学，江苏 徐州 221116）

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病，noncommunicable chronic diseases，NCDs）已经成为全球化疾病死亡的主要因素（占70%以上），慢性病中的心脑血管疾病、冠心病、癌症、肿瘤、糖尿病和关节炎等已成为影响老年人机体健康的主要因素。2017年党的十九大报告中将“健康中国”作为国家发展战略。老年人慢性病防治体系是构建“健康中国”的重要组成部分。完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，以及“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”要求，契合“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”新主旨，成为我国应对老年人健康问题的重要手段之一。因为老龄化而引发的慢性病问题，逐渐成为我国亟待解决的迫切愿望。构建老年人防治慢性病“多元服务体系”，形成大健康、大和谐框架体系，将健康政策、技术水平、医疗诊断和运动干预等多方面措施融入到老年人防治慢性病的健康意识和行为中，着重培育健康意识、着重完善服务体系、搭建多元化平台和建设路径、创新健康处方与社会服务相结合的针对性与科学性体系，成为我国应对老年人防治慢性病的总趋势。

1 我国老年人慢性病发展现状

《健康中国行动（2019-2030年）》指出：截至2018年底，我国60岁及以上老年人口约2.49亿，65岁及以上人口约1.67亿；预测至2050年，我国60岁及以上老年人将增加到4.87亿左右。而根据2018年发布的中国首部《健康管理蓝皮书》：我国慢性病发病人数已经高达约3亿人，其中老年人整体健康状况不容乐观，近1.8亿老年人患有慢性病，其中患有一种及以上慢性病的比例甚至高达75%。慢性病总体状况呈现出患病人数多、患病时间长、医疗成本高、服务需求大等特点。各类慢性病和运动缺乏综合症发病率极速上升，因慢性病导致的死亡率可达到85%。到2030年人均期望寿命达到79岁，人均健康预期寿命也将显著提高，但也存在一系列关于老年健康的亟待解决的问题，根据世界卫生组织调查研究，我国老龄化社会主要特征是老年人的慢性病患病率呈上涨趋势，同时伴随着疾病负担逐年递增的经济压力。而体育锻炼的缺失已经成为老年人慢性病发展的主要导火索。中国工程院院士、中华医学会会长王陇德表示：体能消耗过少，包括体育锻炼过少和日常活动的减少是慢性病发生的首要因素。由《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》统计数据，我国约有三成老年人，健康状况较好，一半老年人从不锻炼。由此引起的老龄化慢性病问题日益突出，如何把握防治体系在老年人的慢性病干预过程中极为重要。

2 积极应对慢性病多元服务体系

2.1 宏观政策建设与发展

在老年人慢性病管理和多元服务体系构建过程中，我国逐步构建出“政府领导、全民参与、预防为主、防治结合、积极启动、稳步推进”的指导方针。自2016年起始，国家联合多部门逐步颁发多部应对老年人健康发展问题纲领性文件，在《中国防治慢性病中长期规划（2017年-2025年）》体育/卫生主题中强调：人口老龄化加剧，应该强调体育健身作为慢性病综合防治工作机制和防治网络，倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念；并指出，逐步开展慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡等健康科普知识。基于老年人防治慢性病多元服务体系综合干预，《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五”健康老龄化规划》和《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》多方面提出：实施慢性病综合防控，进一步完善政府主导的慢性病综合防控协调机制；发展老年健康服务措施，进一步健全老年健康服务体系，完善治疗-康复-长期护理服务链，发展和加强慢性病管理等接续性医疗机构；加强老年公共卫生健康服务工作，开展老年人慢性病筛查干预和健康指导；加强老年人健康促进和疾病预防，对老年人慢性病进行健康指导和综合干预。

老年人慢性病防控工作势必对我国建设健康中国带来一系列深刻、持久的挑战，在充分认识加强老年人体育工作的重要性后，体育总局等多部门联合制定了《关于进一步加强新形势下老年人体育工作的意见》，对老年人慢性病健康管理工作提出了新的研究靶点。《健康中国行动（2019-2030年）》老年健康促进行动中提出了做好慢病管理的要求，建立和完善老年健康服务体系。老年健康服务体系相关制度、标准、规范的建立，以及老年健康服务机构数量的显著增加，满足了老年人慢性病健康服务的基本需求。尤其是在《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》中，针对老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理，做到了更精确、完善、系统的防治，并积极开展患有阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病老年人的早期筛查和健康指导工作，扩大了针对老年人慢性病的防治路径。

2.2 中观体医落实与实施

老年人慢性病防治过程中，与老年人生命健康联系最为密切的当属医疗体系，患有老年慢性病的老年人增多，使得医疗治理服务和医学护理服务的需求逐渐提升。而老龄化的逐步递增，以及老年人慢性病发病率的快速增长，给医疗卫生部门带来了沉重的医疗负担，甚至导致公共健康危机，发挥体育与医疗健康促进的协同效应，成为推动“健康中国”老年人防治慢性病的有效手段。体育干预和医疗干预是推动“健康中国”的共同动力，缺少运动手段的医疗和缺少医学支撑的运动均存在显著不足，体育层面和医疗层面已有共识，由此，在2012年我国体育学术领域正式引进美国运动医学会“运动是良医”的理念，并进一步提出“体医融合”方针，国家大力推进体育与医学融合，协调指导全国体育与医学在慢性病预防、康复保健方面的合作，推动体医结合，充分发挥科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的特色作用。

慢性病与老年人不良生活习惯密切相关，导致其患病因素十分复杂，尽管医学监测和治疗水平不断提高，但是对慢性病的防治和管理仍然严峻。在医疗系统中可明确老年人的慢性病健康状况，制定出医疗干预手段，但研究发现，20%的慢性病患者在出院后30天内会再次入院。在体育系统中可明确老年人的慢性病健康干预措施，但是单纯的体育健康行为对于慢性病治疗无有效的依据。将体医进行融合，在医疗卫生系统中可提供连续性、协调性的卫生保健服务，在老年人慢性病的运动健康管理过程中，运动干预对患者的疾病状况和整体生命质量将起到重要的改善效果，其中高强度间歇训练（high intensity interval training，HIIT）作为美国运动医学会首推的一种运动疗法，在国外慢性病患者的健康管理上已经得到了广泛使用。在体医融合方面，其中初具成效的应对慢性病的体医融合管理模式主要包括3种：“体育部门+卫生部门+运营企业”三方协作模式“1+1+2”的社区工作团队模式（1名社区医生、1名社会体育指导员、2名管理组长）以及“医生+健身专家”模式。有效地融合医疗和体育干预，一方面可缓解医疗压力，另一方面可提高老年人运动的积极性。

2.3 微观个人健康与管理

老年人有迫切的健康长寿愿望，强烈的体育健身热情，大量的闲暇时间，因此，加强老年人体育工作对丰富老年人精神文化生活，提高老年人健康水平和生活质量具有不可替代的作用。但是老年人健康知识知晓率偏低，普遍存在吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、不合理膳食等不健康生活方式，由此引起的疾病问题日益突出。着重把握“多元服务体系”在老年人防治慢性病的重要作用，切实将老龄化、防治慢性病、多措施干预相融合，形成新的防治慢性病多元服务体系新模式。《关于进一步加强新形势下老年人体育工作的意见》指出：体育健身活动是积极应对人口老龄化的便捷、经济、有效方式，也是老年人保持健康、延缓衰老的理想途径。换言之，个人体育健康干预作为积极老龄化措施中最便捷、经济、有效的应对方式，同时也是老年人保持身心健康的理想途径，在我国老年人防治慢性病服务体系的发展进程中必将发挥重要作用。

慢性病自我健康管理模式是对自身健康的有效干预，也是决定老年人慢性病管理最直接、最有效的手段。老年人的健康状况直接关系一个家庭的健康发展，缺乏运动是老年人慢性病患病的主要危险因素，在《国务院关于实施健康中国行动的意见》中，在应对年人防治慢性病方面提出：生命在于运动，运动需要科学的论断。其中《健康中国行动（2019-2030年）》在个人和家庭要求中，正式提出了“加强体育锻炼”应对老年人慢性病的措施。针对老年人防治慢性病的多元服务体系，除了提供针对性的运动健身方案或运动指导服务外，各级政府亦需要努力打造百姓身边健身组织和“15分钟健身圈”。研究发现，长期坚持有氧运动能够有效改善老年慢性病患者的健康状况，配合高血压、糖尿病等慢性病的临床治疗疗效更好，同时对缓解紧张焦虑和抑郁情绪的效果显著，增强了患者治愈慢性病的信心和遵医依从性。在各项体育健康管理中，健走运动作为最简单、有效、安全、环保的健身行为，成为老年人参与的时尚健身方式，对老年人慢性病健康管理具有直接的干预效果。

3 防治慢性病多元服务体系结构化布局

在探索健康中国背景下我国老年人健康体质发展对策中，由于我国老年人口基数大、比例高、发病率显著，呈现出综合性、复杂性、长期性、艰巨性等社会现状；且在应对老龄化策略上，老年人慢性病防控涉及卫生、教育、体育、农林、环卫等多部门，部门之间的有效开展，需要进一步组织领导、加强立法支持、加强资金保障、增强科技支撑；积极构建体护融合网络，实施早诊早治、强化规范诊疗、促进医防协同、体医融合；让老年人积极参与到合理膳食、科学运动、戒烟戒酒和心理平衡中，实施老年健康促进行动，面向老年人普及膳食营养、体育锻炼、定期体检、健康管理、心理健康以及合理用药等知识。健全老年人慢性病防治服务体系，推进医养结合，探索长期护理制度，实现健康老龄化。尤其是在老年人防治慢性病结构布局整合中，需要做到三个层面的有效防治：在宏观层面，老龄化干预和防治慢性病的综合治理中，做到及时干预、及时教育、及时治疗、做到跨部门协作。干预措施与防治慢性病处理中，做到理念、技术和产业三融合。在将老龄化、防治慢性病、多种干预三者结合后打造多元服务体系；在医护层面，将慢性病防治服务体系设计为涵盖合理膳食、行为锻炼、医疗介导、心理咨询等多部门、多措施、多维度的健康管理新模式，以此形成慢性病服务体系建设新措施，构建更全面的应对老年人健康服务新观念；在个人层面，提出以合理膳食为主的能量摄入、以适量运动为主的能量消耗、戒烟戒酒、定期心理平衡梳理。应对于慢性病中，主要以医养为主，坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导，最终形成健康中国老龄化新趋势（图1）。

图1 老年人防治慢性病多元服务体系

在真正缓解并抑制我国老年人慢性病防治体系构建的发展过程中，需要建立老年人慢性病综合控制工作机制和体系，全方位开展健康教育与促进，通过动态的健康风险评估与适时调整干预措施，在老年人防治慢性病的实际干预中，进一步做到发现健康问题→解决健康问题→再发现→再解决的良性循环，并且在每循环一周过程中，解决一些健康问题，如此循环往复，使健康保持在一个良好的状态。在此过程中，还需做到教育、科技、医疗和体育等有机结合，同时积极倡导建立健康的生活方式，规范老年慢性病患者管理，切实减轻慢性病患者负担，发挥社区卫生服务机构的基本职能，更好地控制与加强对慢性病的监督与管理制度。形成以老年人健康为中心，主动防治慢性病为导向，发挥老龄化科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用，把健康防治关口前移到老年人健康维护和老龄化疾病防控，推动形成“体医融合”的疾病管理与健康服务模式，构建积极的老年人慢性病健康管理防治体系，最终完成健康中国行动的目标与任务。

4 结语

没有全民健康，就没有全面小康。在老年人防治慢性病方面，医疗和保健是整个老年人身心健康的主要方法，由公共卫生服务和医疗服务为主的视阈，转换防治慢性病意识，由“被动治疗”转向“主动健康”，将多元服务体系嵌入防治慢性病的健康体系中，切实把握多元服务体系的本质，构建多元服务体系，切实保障老年人健康是健康中国行动不可或缺的部分。