长期等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的Meta分析

于 帆，张 弛，黄欣欣，周 正，关红军

(牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

脑卒中可分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，是世界范围内造成死亡和残疾的主要原因[1]。脑卒中主要的临床表现为头痛、语言功能障碍、意识模糊等，其中脑卒中引起的偏瘫所造成的危害最为严重，可使患者自主运动功能受损，甚至完全瘫痪[2]。脑卒中引起的偏瘫给家庭和社会造成了巨大的经济负担，也给患者带来了身体和心理上的双重打击，此外世界卫生组织调查的数据显示在我国脑卒中发病率目前正以每年8.7%的速度快速增长[3]，所以探索针对脑卒中后偏瘫患者运动能力恢复的康复疗法刻不容缓的。等速运动“isokinetic”这一概念是在1967年由两位美国学者Hislop和Perrine提出的，等速运动是指通过专门设备来控制关节保持恒定运动速度，进而来控制肌肉的运动速度，由于具有安全性、有效性并且同时具备多重运动速度而被应用于肢体运动康复训练当中[4]。但近些年等速肌力训练对于脑卒中后偏瘫患者运动能力的恢复情况存在争议，而且很多相关研究样本量较小，对于运动能力恢复的评价指标并不统一，短期训练效果并不明显等[5]，所以本次研究针对于长期等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的情况进行Meta分析,为临床上针对脑卒中后偏瘫康复治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略英文文献检索Pubmed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library 数据库，中文文献检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方医学数据库(Wan Fang Data)，检索时间为建库至2021年3月，选择主题词结合自由词的检索方法，英文检索词为(stroke or Cerebrovascular Accident or CVA (Cerebrovascular Accident) or Cerebrovascular Apoplexy or Brain Vascular Accident or Cerebrovascular Stroke or Cerebral Stroke or Acute Stroke or Acute Cerebrovascular Accident) and (isokinetic muscle training technique or isokinetic exercise or isokinetic training or isokinetic muscle strengthen)，中文检索词为(脑卒中or中风or脑血管意外or脑溢血or脑梗死or脑梗塞or脑出血or脑血管疾病or脑栓塞or脑缺血or腔隙性梗死or脑血管障碍 or 脑血栓or颅内出血)and (等速肌肉训练技术or等速运动or等速训练or等速肌肉加强)。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：①研究对象符合全国第四次脑血管疾病会议通过的脑卒中诊断标准[6]，经头颅CT或核磁共振(MRI)检查证实的脑卒中偏瘫患者；②研究类型：随机对照试验；③干预措施：对照组采用常规康复训练进行治疗，试验组采用等速肌力训练进行治疗；④评价指标：运动功能Fugl-Meyer评分(FMA)，平衡功能Berg平衡量表(BBS)以及最大步行速度。(2)排除标准：①重复发表的文章，以及综述、会议评价等文献；②脑卒中非偏瘫患者；③等速肌力训练作为对照组的研究；④治疗周期小于4周；⑤非中、英文的文章。

1.3 数据提取所有文献由两名研究者独立完成全文阅读，并采用统一的格式提取文献第一作者、发表年份、文献题目、对照组和试验组样本量、干预措施、干预周期以及FMA、BSS、最大步行速度三个结局指标。

1.4 文献质量评价所纳入文献的方法学质量评价和偏倚风险评估选择Cochrane风险偏倚评估工具。主要评估随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性研究报告结果和其它偏移来源这六方面，采用“低度偏倚”、“不清楚”、“高度偏倚”三个等级对每个条目进行判定[7]。

1.5 统计学方法用RevMan 5.3对提取的数据进行分析。对于纳入研究结果间的异质性采用χ2假设检验方法判断，当I2<50%为纳入研究的文献无明显异质性，用固定效应模型(Fixed effects model)进行合并分析；当I2>50%为纳入研究的文献具有异质性，选择随机效应模型(Randomized effects model)进行合并分析，并用亚组分析、敏感性分析等方法探讨可能产生临床异质性和统计学异质性的原因。用“倒漏斗”图(Funnel plot analysis)分析所提取的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表偏倚。 同一干预措施的测量方法或单位相同的计量资料使用均数差(Mean Difference,MD)作为效应尺度，不用测量方法或不同单位时选择标准均数差(Std.Mean Difference,SMD)，均用95%置信区间(Confidence Inyerval，CI)表示，P<0.05时认为差异有统计学意义。

2 纳入文献结果

2.1 文献检索结果初步检索获取可能相关文献703篇，删除综述、会议评论、非中英文等文献纳入107篇 ，阅读全文后删除不符合纳入标准文献最终纳入27篇中文文献[8-34]，无英文文献纳入。文献纳入流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征分别由两名研究者独立完成全文阅读，并采用统一格式提取第一作者、发表年份、样本量、干预措施等信息，纳入27篇中文文献，共1706名研究对象，对照组854名，试验组852名，其中关于FMA评分21篇，关于BSS评分11篇，关于最大步行速度5篇，文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献的质量评价根据Cochrane风险偏倚评估工具对所纳入的27篇文献进行评估，有7篇采用随机数字表等随机方法，1篇按就诊顺序分组，19篇没有说明应用哪些随机分组方法，总体随机偏倚较高；基线分析中26篇组间均衡性较好，具有可比性，1篇没有提及基线资料的对比情况；纳入文献分配隐藏均未提及；由于本次分析的三个结局指标均为客观测量指标，是否应用盲法不会产生严重影响，因此试验实施和结局指标测量的偏倚均风险较低；14篇文献无研究失访或说明失访情况和处理

方法，13篇文献未提及是否有研究对象失访；27篇文献中未出现选择性报告的情况；纳入研究的偏倚风险研究结果和各偏倚所占情况分别见图2，3。

图2 各种偏倚所占情况分布

图3 偏倚风险分析图

3 Meta分析结果

3.1 FMA评分在纳入研究的27篇文献中共有21篇报道了等速肌力训练改善脑卒中偏瘫患者FMA评分的结果(N=1286)，异质性检验χ2=121.52(P<0.01，I2=84%)，选择随机效应模型，MD=6.73，95%CI为[5.40，8.06]，合并效应量检验Z=9.92，两组间差异有统计学意义(P<0.01)，试验组FMA得分高于对照组，说明等速肌力训练可以提高脑卒中偏瘫患者的FMA得分。见图4。

图4 等速肌力训练对脑卒中后偏瘫患者FMA影响的森林图

3.2 BSS评分在纳入研究的27篇文献中共有11篇报道了等速肌力训练改善脑卒中偏瘫患者BSS评分的结果(N=745)，异质性检验χ2=15.84(P=0.10，I2=37%)，选择固定效应模型，MD=9.03，95%CI为[8.20，9.86]，合并效应量检验Z=21.32，两组间差异有统计学意义(P<0.01)，试验组BSS得分高于对照组，说明等速肌力训练可以提高脑卒中偏瘫患者BSS得分。见图5。

图5 等速肌力训练对脑卒中后偏瘫患者BSS影响的森林图

3.3 最大步行速度在纳入研究的27篇文献中共有5篇报道了等速肌力训练改善脑卒中偏瘫患者最大步行速度的结果(N=390)，异质性检验χ2=1.68(P=0.79，I2=0%)，选择固定效应模型，SMD=1.31，95%CI为[1.09，1.53]，合并效应量检验Z=11.66，两组间差异有统计学意义(P<0.01)，试验组最大步行速度高于对照组，说明等速肌力训练可以提高脑卒中偏瘫患者最大步行速度。见图6。

图6 等速肌力训练对脑卒中后偏瘫患者最大步行速度影响的森林图

3.4 亚组分析将FMA按照样本量60为界值进行亚组分析，结果显示样本量并不是异质性的来源。见表2。

表2 以样本量为界值分组FMA的Meta分析结果

3.5 敏感性分析对所纳入关于FMA评分的文献进行敏感性分析，逐篇删除文献后，异质性检验结果仍为I2>50%，固定效应模型分析与随机效应模型分析结果一致，均为P<0.05，说明FMA评分组间差异均有统计学意义，且试验组优于对照组。

3.6 发表偏倚检测根据所纳入的文献对结局指标进行倒漏斗图分析，可见倒漏斗图基本对称，说明纳入的文献无明显发表偏倚。如图7a～7c。

图7a FMA漏斗图

图7b BSS漏斗图

图7c 最大步行速度漏斗图

4 讨论

脑卒中由于发病率高、致死率高、致残率高成为危害人类生命健康的重大疾病之一，目前伴随着科技水平的提高由脑卒中引起的病死率已经有所下降，但脑卒中引起的致残率仍在增加，而且目前对于患者肢体功能障碍并没有有效的药物治疗方法[35]，因此运动训练被广泛地应用于脑卒中肢体障碍康复治疗当中，近几年，等速肌力训练得到了很多研究者的关注，等速肌力训练是通过专门设备来控制肌肉的运动速度，使整个运动训练过程更加具有针对性和安全性。本篇研究共纳入27篇关于等速肌力训练对于脑卒中偏瘫患者运动能力恢复的文献，主要通过FMA、BSS和最大运动速度3个结局指标来进行分析。

Meta分析结果显示FMA、BSS和最大步行速度在试验组中均高于对照组，且具有统计学意义。在纳入的文献中1篇文献并没有说明基线资料的对比情况，有2篇英文文献没有获得文献全文，所以没有纳入，可能导致此次研究存在一定的局限性，目前的分析结果显示长期的等速肌力训练在脑卒中偏瘫患者肢体运动能力恢复中效果要优于常规康复训练，所以基于此次研究的结果建议对于脑卒中偏瘫患者应有计划地开展等速肌力训练，个人和社会都应对等速肌力训练提高重视。但由于此次研究所纳入文献的数量和研究质量有限，仍需要开展更高质量的临床研究对等速肌力训练的康复疗效进行验证。