经尿道膀胱肿瘤整块切除术在膀胱扁平状病变中的应用

赵世明 杨铁军 张建波 马永康 何朝宏

膀胱扁平状病变临床常见，以非肌层浸润性膀胱癌最为常见。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗的重要方式，但常规TURBT(conventional TURBT, cTURBT)存在标本电灼明显影响肿瘤分期及碎片化切除肿瘤增加膀胱腔内播散风险等问题。膀胱肿瘤整块切除术(en bloc resection of bladder tumor, ERBT)通过完整切除病变可较好地解决上述问题，当前ERBT技术日趋成熟，也得到了越来越多同行的认可。自2019年5月，本院利用经尿道双极等离子电切器械，采用ERBT治疗膀胱扁平状病变，临床应用效果满意，现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

2019年5月至2020年4月，本院泌尿外科采用ERBT治疗膀胱扁平状病变11例，其中男7例，女4例；患者年龄30～73岁，平均(56.50±13.43)岁；病灶最大径0.5～2.6 cm，平均(1.30±0.58)cm；首次发现膀胱肿物者3例，既往有膀胱肿瘤病史者8例。术前常规行泌尿系彩超和盆腔CT/MRI检查(图1)，排除上尿路肿瘤及肌层浸润性膀胱癌；膀胱镜检查可见膀胱内肿物呈片状、扁平状(图2)。术前诊断膀胱占位(肿瘤可能)3例，膀胱占位(肿瘤复发可能)8例。本研究经河南省肿瘤医院伦理委员会审批通过。

图1 盆腔MRI提示膀胱壁增厚，膀胱内未见肌层浸润性病变

二、手术方法

患者全身麻醉后，取截石位，术区常规消毒铺巾，丁卡因胶浆润滑尿道，连接双极等离子电切镜器械(奥林巴斯，F27)，自尿道外口直视下进镜，检查尿道、前列腺及膀胱内情况，观察膀胱内扁平状病变的位置、范围、数目以及与双侧输尿管口的关系。采用细环电极，电切功率280 W，电凝功率180 W，先距离病变边缘0.5～1.0 cm处环形电凝标记电切范围(图3)。适度充盈膀胱，自膀胱病变近视野端，精准点状电切，依照标记切开膀胱黏膜及黏膜下层，直至深达纤维条索样的肌层层面，沿膀胱肌层层面推进，电切环钝性推拉牵引保持张力，电凝切断附着牵拉的肌层组织，由中线向两侧、由近及远层面推进，对出血点精准点凝止血，逐渐完整切除病变(图4)，冲洗器冲洗取出标本。电切修整创面及切缘(图5)，电凝创面完善止血。术后常规留置F18三腔Foley尿管。对于膀胱特殊部位病变如膀胱顶壁者，采用按压耻骨上膀胱区和调节膀胱充盈度的方法辅助手术进行；对于部分后壁病变，术中电切环角度不佳时，可采用改变膀胱充盈度和手工弯曲电切环角度的方法辅助手术进行。

三、术后处理

术后即刻予以膀胱灌注9例(吉西他滨5例、表柔比星3例、吡柔比星1例)，未行膀胱即刻灌注2例。术后返回病房后持续膀胱冲洗，术后24 h停止膀胱冲洗，术后4～7 d拔除尿管。术后依据病理结果，非肌层浸润性膀胱癌规律行术后膀胱灌注化疗，术后2年内每3个月行膀胱镜复查；非肿瘤性病变术后仅行规律随访复查，术后2年内每6个月行膀胱镜复查。

结 果

11例患者中，首次发现膀胱占位3例，既往有膀胱癌病史8例。术中均可见膀胱病变为扁平状、片状占位，其中单发病变8例，多发病变3例(均为2处)。手术均顺利完成，手术时间35～70 min，平均52.94 min；术中出血量0～50 ml，平均10.29 ml；1例(9.09%)术中观察到较为明显的闭孔神经反射，所有病例均无膀胱穿孔及术后继发出血等严重并发症发生。术后病理显微镜下观察组织层次清晰，标本均带肌层组织，术中另送检病灶基底和周边黏膜切缘标本，术后病理均提示未见癌(图6)；术后病理证实非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌5例(高级别尿路上皮癌3例、低级别尿路上皮癌2例)，尿路上皮不典型增生2例，腺性膀胱炎2例，炎细胞浸润肉芽组织2例(表1)。依据术后病理结果，非肌层浸润性膀胱癌规律行术后膀胱灌注化疗，尿路上皮不典型增生和膀胱炎性病变术后仅行规律复查。术后随访时间9～20个月，平均15.64个月。2例术后出现复发，分别在术后13和14个月时复发，复发部位分别为非既往手术电切区域的膀胱颈口部和膀胱右侧壁，术后病理均证实为膀胱尿路上皮癌、浸润黏膜固有层。术后随访半年内无患者出现肾积水、膀胱痉挛、膀胱挛缩或继发膀胱内出血等严重并发症。

讨 论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，其中非肌层浸润性膀胱癌约占初诊膀胱肿瘤的80%[1]。膀胱肿瘤依照大体形态可分为乳头状和扁平状病灶两大类[2]，其中扁平状病灶常需与炎性病灶相区分，病理标本的质量尤其重要。膀胱镜活检病理组织小且受取样影响；cTURBT对组织造成较多的烧灼，不利于病理诊断，同时碎片化切除可能增加肿瘤种植风险；ERBT的病理质量则有明显提高[3]。

cTURBT的病理分期困难和肿瘤种植问题可以通过ERBT来克服。Kawada等[4]在1997年首次报道了ERBT，ERBT相较于cTURBT具有以下优点。首先，ERBT可以提高术后病理标本的质量，高质量的切除或许可避免部分经尿道膀胱二次电切术，标本中逼尿肌包含率是衡量手术质量的重要指标[5]。Cheng等[6]研究发现，绿激光ERBT组术后病理中97.1%包含膀胱肌层，而cTURBT组仅为80%。Zhang等[7]发现无论采用哪种能量器械手术，ERBT组术后病理中100%包含膀胱肌层，而cTURBT组仅有54%。其次，整块切除理论上能减少肿瘤碎片化切除带来的种植风险[8]。Cheng等[9]的研究中，经多变量Cox回归分析表明，手术技术(ERBT与cTURBT)为膀胱肿瘤术后复发的独立相关因素(HR=5.624,95%CI：1.582～19.991；P=0.008)。但也有研究认为，ERBT与cTURBT 相比不能降低肿瘤复发概率。Li等[10]比较了使用铥激光的ERBT和cTURBT患者的无复发生存率，发现两种技术的总体、低风险、中风险和高风险组的无复发生存率均无统计学差异(P值分别为0.43、0.68、0.71和0.24)。本组患者术后病理均可见逼尿肌，膀胱癌病变均报告了病理分级和浸润深度。2例患者术后膀胱内复发，没有明显改善膀胱内复发；但2例均为膀胱内异位复发，既往手术区域愈合良好。

尽管ERBT相较于cTURBT具有一定的优势，但目前仍缺乏统一的ERBT纳入和排除标准，疗效和安全性上也缺乏高质量的数据支持[11]。膀胱肿瘤大小是限制ERBT实施的因素之一，膀胱肿瘤>3 cm时，标本整块切除后取出困难[12]。膀胱扁平状病变相对体积较小，整块切除后随着黏膜皱缩易于取出。我们在临床实践中发现，2 cm以下的膀胱扁平状病变可通过冲洗球吸出，2～3 cm的标本可通过电切环勾住固定后，随电切镜内鞘拔出时一并取出。

ERBT也存在局限性，对于病灶弥漫多发、直径>3 cm的宽基底肿瘤，难以采用ERBT[13]。ERBT选择不同操作器械的疗效及术后并发症无明显差异，采用双极、单极电切器械或激光均可对膀胱肿瘤实施ERBT[14]。其中双极器械在ERBT中应用最为广泛，原因是其广泛易得，精准切割能力佳；激光在ERBT中应用也较多，不会引起闭孔神经反射[15]。但激光手术价格相对单极和双极器械手术更加昂贵，设备普及程度较低，且钝性推拉牵引方面不如电切环方便。本组患者均采取双极电切器械，效果满意。1例处理膀胱侧壁肿瘤时，出现了明显的闭孔神经反射，但未出现膀胱穿孔或严重出血等并发症。

本研究经验如下：①膀胱侧壁病变标记电切界限后采取精准点状电切，打开黏膜和黏膜下层至膀胱肌层层面，电切环钝性推拉联合高功率电凝切断肌层组织，既不会形成明显焦痂，也能较好的避免或减轻闭孔神经反射；②膀胱适度充盈，灌注液量保持在150～300 ml，适度充盈的膀胱有利于正确进入膀胱肌层层面；③女性较男性尿道短，所以电切镜可操作范围更大，更有利于完成ERBT；④整块切除病变标本取出后可采取cTURBT修整创面和切缘，从而达到最理想的切除范围和深度。

本研究也存在一些不足，如纳入病例数较少、随访时间较短、缺乏与常规技术手段的对照；膀胱特殊部位肿瘤，如膀胱颈口等视野盲区，难以实现整块切除，未纳入本研究。

本研究认为，采用双极器械的ERBT治疗膀胱扁平状病变，手术安全性高，术后病理标本质量高，短期随访效果满意，值得进一步深入研究。